應(yīng)用羥基磷灰石涂層股骨柄行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效觀察

朱 兵，王 靜，吳 軍，常紅星，姚建華

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善髖關(guān)節(jié)疾病晚期的有效方法［1-5］。結(jié)合患者情況選擇不同設(shè)計(jì)的關(guān)節(jié)是影響人工關(guān)節(jié)使用壽命的重要因素之一，不同關(guān)節(jié)的中短期使用壽命變化較大［6-11］。隨著對人工關(guān)節(jié)生物力學(xué)及材料學(xué)等相關(guān)知識的深入了解，根據(jù)中長期隨訪結(jié)果分析，進(jìn)行人工關(guān)節(jié)的選擇十分重要。Corail全羥基磷灰石(Hydroxyapatite，HA)涂層股骨柄(以下簡稱Corail柄)在國內(nèi)的應(yīng)用還不足10年，尚沒有中長期隨訪結(jié)果的報(bào)告。對于生物固定的傳統(tǒng)理念多為近端穩(wěn)定型假體，早期穩(wěn)定性的獲得均為充分壓配［12-13］，而Corail柄與傳統(tǒng)的生物固定柄不同，其早期穩(wěn)定性的獲得有賴于假體在髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定以及其表面設(shè)計(jì)特點(diǎn)，是在松質(zhì)骨內(nèi)的填充而非壓配［13-15］。本研究采用Corail柄行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)將其技術(shù)要點(diǎn)及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年4月—2010年11月我科收治需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者141例，其中行雙側(cè)置換23例，共164髖。男102例，女39例;年齡19～92歲，平均49歲，其中＞75歲患者18例。病種分布見表1。

1.2 假體特點(diǎn) 所有手術(shù)均在同一醫(yī)院由3名醫(yī)生完成。均選擇Corail全HA涂層直柄無領(lǐng)股骨柄，Corail柄為鍛造鈦合金(TiAl6V4)股骨柄。近端在假體內(nèi)外、前后及上下3個(gè)方向均呈錐度設(shè)計(jì)，在近端形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，表面縱橫溝槽設(shè)計(jì)使假體在髓腔內(nèi)更具旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定及防治下沉能力。遠(yuǎn)端的錐形設(shè)計(jì)使應(yīng)力能夠?qū)崿F(xiàn)向假體遠(yuǎn)端梯度分布，并有效預(yù)防遠(yuǎn)端大腿痛的發(fā)生。全假體的等離子噴涂HA涂層厚度為150 μm，有利于早期骨長入及在髓腔松質(zhì)骨內(nèi)的骨整合。

表1 141例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前診斷

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用側(cè)臥位，前外側(cè)改良Hardinge入路，為臀中肌前1/3劈開，保留完整聯(lián)合腱入路［16］。完成髖臼側(cè)假體植入后顯露股骨側(cè)，根據(jù)粗隆區(qū)骨質(zhì)量不同選用開口或閉口開髓器，對于骨質(zhì)疏松患者使用閉口開髓器有利于增加股骨近端骨量。使用髓腔銼依次擴(kuò)大髓腔至達(dá)到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定后安裝試模股骨頭并復(fù)位關(guān)節(jié)，測試無誤后取下髓腔銼，安裝相應(yīng)股骨柄。安裝股骨頭假體，復(fù)位關(guān)節(jié)完成置換。

1.4 術(shù)后處理 手術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，術(shù)后1 d開始使用低分子肝素鈣行抗凝治療2～4周。行肢體連續(xù)被動(dòng)練習(xí)(CPM)，每天兩次。在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肌力訓(xùn)練，根據(jù)耐受能力術(shù)后2～3 d可下床扶拐站立、行走，6～8周可以完全負(fù)重行走。手術(shù)后常規(guī)拍攝雙髖正位X線片。

1.5 療效評估 術(shù)后及術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每年均行Harris評分及攝X線片了解假體情況，隨訪方式包括門診、電話、電子郵件等方式。由指定康復(fù)師對于康復(fù)狀況進(jìn)行評估與指導(dǎo)。參照人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)［17］，對術(shù)后疼痛、行走、活動(dòng)能力及功能等方面進(jìn)行評價(jià)，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及影像結(jié)果 假體植入時(shí)間為5～20 min，平均8 min。隨訪時(shí)間28～72月，平均47個(gè)月。終期隨訪時(shí)間為2013年3月。在獲得最終隨訪的107例中23例為雙側(cè)關(guān)節(jié)置換，共130髖。至隨訪終期所有患者均根據(jù)隨訪計(jì)劃定期攝雙髖正位X線片，115髖柄周圍無成骨及骨吸收表現(xiàn)，15髖柄假體周圍出現(xiàn)點(diǎn)片狀密度增高區(qū)，主要分布在假體遠(yuǎn)端，均出現(xiàn)在骨質(zhì)疏松明顯的股骨內(nèi)。未見假體松動(dòng)下沉、無假體周圍骨折、無遲發(fā)感染、無大腿痛發(fā)生、無關(guān)節(jié)脫位。

2.2 Harris評分 Harris評分術(shù)前為 32～65(56.0 ±7.5)分，其中良2髖，中56 髖，差72 髖。至隨訪終期為78～94(87.0±3.5)分，較術(shù)前明顯改進(jìn)，其中優(yōu)20髖，良98髖，中12髖，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.3 并發(fā)癥 1例隨訪至3年時(shí)假體近端出現(xiàn)寬＜1 mm密度減低區(qū)，長度3 cm，假體無松動(dòng)，無臨床癥狀，高分子聚乙烯內(nèi)襯無磨損表現(xiàn)。假體植入及隨訪期間主要并發(fā)癥均發(fā)生在圍術(shù)期間，術(shù)中股骨矩骨折6例，1例輕微未行特殊處理;4例行鋼絲加強(qiáng)，術(shù)后8周內(nèi)保護(hù)下負(fù)重;股骨經(jīng)矩至假體遠(yuǎn)端骨折1例，術(shù)后臥床8周骨愈合;6例均無假體下沉及松動(dòng)發(fā)生。術(shù)中出現(xiàn)髓腔銼打入取出困難1例，延長手術(shù)時(shí)間20 min。術(shù)后1周早期關(guān)節(jié)周圍感染2例，1例經(jīng)敏感抗生素抗感染并關(guān)節(jié)制動(dòng)12周后治愈;另1例行清創(chuàng)，敏感抗生素及制動(dòng)后治愈，假體均保留，隨訪2年以上無復(fù)發(fā)。1例在術(shù)后1個(gè)月發(fā)生下肢深靜脈血栓，對癥處理后治愈。隨訪期間死亡3例，均死于心腦血管病。

3 典型病例

男，42歲，因右髖關(guān)節(jié)股骨頭缺血性壞死4年，疼痛、活動(dòng)受限就診，Harris評分為47分。在全麻下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后2 d可下床輔助行走。術(shù)后8周可不扶拐行走，Harris評分術(shù)后3個(gè)月隨訪達(dá)到86分，5年為91分。術(shù)后及隨訪5年X片顯示假體穩(wěn)定，假體周圍無異常骨密度變化，無松動(dòng)、下沉。見圖1。

圖1 應(yīng)用羥基磷灰石涂層股骨柄行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、后X線片

4 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善晚期髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法。但是，關(guān)節(jié)使用壽命的長短始終影響患者接受關(guān)節(jié)置換的信心，不同關(guān)節(jié)之間的中短期使用壽命變化較大［11］。近30年，非骨水泥生物柄的應(yīng)用由于與骨的良好整合，逐漸表現(xiàn)出了良好的長期生存率，生物固定由于操作相對簡單，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少，逐漸被關(guān)節(jié)外科醫(yī)生接受［12，18-21］。近年來長期隨訪的報(bào)告中Corail柄是無癥狀平均使用壽命最長的生物假體之一，15年中包括各種原因的取出率僅3%，且無因假體松動(dòng)下沉和疼痛導(dǎo)致的取出，假體Corail柄相關(guān)生存率達(dá)100%［11］。在本組近4年的隨訪中平均假體生存率100%，獲得良好臨床效果。

假體使用特點(diǎn)為:①具有廣泛的適應(yīng)證，幾乎適合所有初次關(guān)節(jié)置換的患者及簡單翻修患者，也適用于前傾角不需要過度調(diào)整的先天性髖關(guān)節(jié)疾病患者［18，22-23］，即使股骨近端骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的高齡患者也可以獲得良好的早期穩(wěn)定與長期生存率［15，24］。②手術(shù)操作簡單，僅需要開髓與打壓擴(kuò)髓兩步即可植入假體，不需要分次遠(yuǎn)近端擴(kuò)髓，減少創(chuàng)傷與假體植入相關(guān)并發(fā)癥，與骨水泥假體比較手術(shù)時(shí)間短、出血量減少且避免了骨水泥假體植入過程中的相關(guān)危險(xiǎn)因素［24］;與其他生物型假體比較，具有操作步驟低，對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求低，易于掌握，利于推廣，減少假體植入過程相關(guān)并發(fā)癥等特點(diǎn)［14，25］;手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，幾乎無大腿痛發(fā)生［23］。本組年齡超過75歲的患者多達(dá)18例，均獲得良好的早期穩(wěn)定，無松動(dòng)、下沉與明顯的力線變化，但是再次穩(wěn)定會出現(xiàn)假體周圍的成骨表現(xiàn)，對于長期療效沒有影響［14-15］。③長期隨訪結(jié)果表明Corail柄符合人工關(guān)節(jié)植入的力學(xué)特點(diǎn)，具有良好的早期機(jī)械穩(wěn)定性，可以實(shí)現(xiàn)在松質(zhì)骨內(nèi)的早期骨長入，使多數(shù)患者可以實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重、早期康復(fù)，簡化了術(shù)后康復(fù)的難度［16，22-23］。

股骨柄設(shè)計(jì)、植入技術(shù)和骨與假體界面的設(shè)計(jì)是手術(shù)成功及長期穩(wěn)定的關(guān)鍵。HA涂層的長期隨訪結(jié)果好于鈦顆粒多孔涂層［11，26］。全 HA涂層股骨柄早期穩(wěn)定性優(yōu)于單純近端HA涂層穩(wěn)定假體，加之穩(wěn)定的矩形設(shè)計(jì)和多平面錐度的梯度分布使假體擁有良好的早期穩(wěn)定性，使之成為可以替代針對骨質(zhì)疏松明顯患者使用骨水泥假體的關(guān)節(jié)。對于骨質(zhì)良好的患者，不需要與皮質(zhì)的壓配而代之以松質(zhì)骨內(nèi)良好的髓內(nèi)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，加上適宜的HA厚度，可在早期實(shí)現(xiàn)松質(zhì)骨內(nèi)的骨長入［26］。本組近88%的假體在術(shù)后隨訪中均沒有觀察到假體周圍的成骨表現(xiàn)，說明在假體周圍實(shí)現(xiàn)了應(yīng)力的均勻分布與鈦合金假體硬度與股骨硬度的匹配，避免了應(yīng)力遮擋現(xiàn)象的發(fā)生。

本組并發(fā)癥均出現(xiàn)在圍術(shù)期，主要是股骨矩骨折，多發(fā)生在早期應(yīng)用中。考慮與對假體的設(shè)計(jì)認(rèn)識不足，沿襲傳統(tǒng)非骨水泥假體壓配理念，沒有充分認(rèn)識填充而非壓配的特點(diǎn)，及應(yīng)將旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定作為判斷標(biāo)準(zhǔn)等要點(diǎn)有關(guān)。全HA涂層股骨柄的此類并發(fā)癥較高，并非假體的設(shè)計(jì)存在缺陷，而是對設(shè)計(jì)理念的理解不正確和對皮質(zhì)骨的過度壓配的操作導(dǎo)致［25］。在對其操作特點(diǎn)的充分掌握后可以避免此類術(shù)中股骨矩骨折相關(guān)并發(fā)癥。本組共6例出現(xiàn)股骨矩及經(jīng)矩至遠(yuǎn)端的骨折，均未導(dǎo)致假體松動(dòng)，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致，術(shù)中的骨折并不影響長期效果［25］。

Corail股骨柄在國內(nèi)的使用才剛起步，本組平均隨訪時(shí)間尚不足4年，最長時(shí)間為6年。但國外15年以上的臨床結(jié)果顯示Corail假體有良好的長期生存率［11，13］。正確全面的對其特點(diǎn)的認(rèn)識與良好的手術(shù)技術(shù)是獲得長期效果的基礎(chǔ)。

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