快速康復外科在創傷性肝脾破裂并失血性休克圍術期中的應用

樊獻軍，譚黃業，張立峰，肖詠梅，賽沙金，吳久坤，楊澤波

快速康復外科(Fast track surgery，FTS)是由Henrik kehlet于2001年率先提出并應用于臨床的外科新理念，是指采用一系列經循證醫學證實有效的措施對傳統外科患者圍手術處理措施進行改良、革新，以減輕機體對應激的反應、促進患者安全快速康復為目的的人性化醫療方案［1］。作為本世紀最新的外科理念，其在擇期手術尤其是結直腸癌手術中的應用已被證明可加速此類患者的康復進程，但其在創傷外科的應用國內外報道較少。為探討FTS在創傷性肝脾破裂并失血性休克患者圍術期中應用的安全性和有效性，我們對23例進行了臨床研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腹部外科中心2012年1月—2012年12月收治的23例創傷性肝脾破裂并失血性休克，術前經B超、CT等檢查明確診斷，并經手術證實為創傷性肝脾破裂，且入院后均有失血性休克的臨床表現。入選標準:無合并嚴重顱腦、心肺損傷，不伴有脊柱、四肢及骨盆骨折，既往無嚴重基礎疾病，且在傷后8 h內入院患者。其中男14例，女9例;年齡22～49歲。致傷原因:交通傷14例，銳器傷6例，其他傷3例。按照自愿及隨機數字法的原則分為FTS組(16例)和對照組(7例)，對照組采用傳統的圍術期處理措施，FTS組采用FTS理念指導下的圍術期處理措施，實施方案經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。兩組一般資料及入院時臨床指標差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1、2。

1.2 圍術期處理措施 FTS組采用FTS理念指導下的圍術期處理方法，對照組采用傳統圍術期處理方法，具體見表3。

表1 兩組創傷性肝脾破裂并失血性休克一般資料比較(例)

表2 兩組創傷性肝脾破裂并失血性休克入院時臨床指標比較(±s)

表2 兩組創傷性肝脾破裂并失血性休克入院時臨床指標比較(±s)

注:FTS組采用FTS理念指導下的圍術期處理方法，對照組采用傳統圍術期處理方法

組別 例數 體質量指數 休克指數 血乳酸(mmol/L) C-反應蛋白(mg/L) 血紅蛋白(g/L)FTS 組 16 22.1 ±1.6 2.3 ±0.6 2.8 ±0.6 47.3 ±11.5 76.0 ±8.8對照組 7 23.6 ±2.4 2.0 ±0.8 2.6 ±1.3 45.8 ±14.0 80.5 ±6.2

表3 兩組創傷性肝脾破裂并失血性休克圍術期處理措施比較

1.3 觀察指標 測定兩組術后第1天、5天C-反應蛋白(CRP)水平，乳酸清除時間，記錄兩組術后肛門排氣及排便時間、住院天數、住院費用、并發癥及不良反應發生情況。

1.4 出院標準及隨訪方案 體溫正常;切口無紅腫、滲出;進食后無腹脹、惡心、嘔吐等不適;通過口服鎮痛藥疼痛控制滿意;可自行下床活動并自行解決大小便，有回家意愿者;未拆線者定期門診或社區醫療機構換藥、拆線;出院后7 d內每日由主治醫師與患者電話聯系，了解病情并提供處理醫囑，之后每周電話隨訪1次，堅持至術后1個月。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料Fisher's確切概率法，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

兩組術后均未發生嚴重器官功能障礙，均治愈出院，無近期再入院病例。與對照組相比，FTS組第1天及第5天CRP水平顯著降低，術后乳酸清除時間、肛門排氣排便時間縮短，住院天數減少，住院費用顯著降低，差異均有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表4。FTS組進食后出現腹脹2例、切口感染裂開1例;對照組進食后出現惡心、嘔吐、腹脹1例，肺部感染1例，兩組術后不良反應及并發癥比較差異無統計學意義(P＞0.05)，經對癥治療均痊愈。

表4 兩組創傷性肝脾破裂并失血性休克術后臨床指標比較(±s)

表4 兩組創傷性肝脾破裂并失血性休克術后臨床指標比較(±s)

注:FTS組采用FTS理念指導下的圍術期處理方法，對照組采用傳統圍術期處理方法，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 例數 乳酸清除時間(h)C-反應蛋白(mg/L)第1天 第5天排氣時間(h)排便時間(h)住院天數(d)住院費用(萬元)FTS 組 16 8.5 ±2.2a 86.7 ±18.1a 20.2 ±6.4b 44.5 ±5.8a 48.0 ±7.2a 8.5 ±1.5a 1.5 ±0.4a對照組 7 11.7 ±5.1 110.0 ±20.9 31.7 ±8.5 53.7 ±9.0 57.2±10.3 10.5 ±2.5 2.1 ±0.7

3 討論

創傷性肝脾破裂是腹部最常見的臟器損傷，其破裂后大量出血可導致休克而危及生命［2］。隨著醫療水平的提高，其救治成功率有了大幅度的提高，但隨著醫療模式的轉變，患者對術后康復提出了更高的要求，如何縮短救治周期、減少醫療投入是擺在醫務人員面前的一項重要課題。FTS目前應用在擇期手術患者的圍術期處理中已被證實安全、有效，但其在創傷性肝脾破裂患者中的應用國內外報道較少，本研究將快速康復外科理念應用于創傷性肝脾破裂并失血性休克的圍術期處理，探討其應用的安全性及有效性。

創傷性肝脾破裂一旦合并休克，正確的復蘇、及時手術止血就成為救治成功的關鍵。液體復蘇是治療創傷性休克的重要手段之一，傳統的液體復蘇主張早期足量，在盡可能短的時間內恢復有效血容量，使血壓恢復至正常水平，以保證重要器官的血液灌注及供氧，多數需要輸入失血量的2～3倍，部分患者甚至需要正性肌力和血管活性藥物來支持。然而近年來的研究表明，在活動性出血未得到有效控制前，大量的液體復蘇會加重機體應激，使新的凝血塊難以形成、已形成的血栓脫落而加重出血［3-5］。同時大量液體輸入使血液過度稀釋，易導致稀釋性凝血功能障礙［6］，還可造成肺間質水腫，加之血紅蛋白降低，不利于氧氣攜帶與運輸而導致酸中毒，增加了并發癥的發生率和病死率。FTS的核心理念是盡可能減少應激以降低并發癥的發生率，主張對創傷性失血性休克患者在出血未控制前采用限制性液體復蘇策略，即手術前限制液體輸入量和速度，將血壓維持在機體可耐受的較低水平即可，直至徹底止血。研究顯示，對創傷失血性休克患者，采用限制性液體復蘇策略，在相對較低的血壓水平上保證重要組織器官的血流灌注，不僅維護了機體本身的代償機制和內環境的穩定，還可提高生存率、改善預后［7-8］，尤其適用于胸腹貫通傷、穿透傷出血未控制的失血性休克患者［9］。雖然對于有內臟出血的患者不需要等到血壓恢復正常才進行手術，此觀點目前已得到專家的共識，但限制性液體復蘇時血壓維持水平仍無一致意見。Duehesne等［10］研究認為，在活動性出血未得到有效控制之前即使用晶體或膠體液體將血壓穩定在收縮壓70～80 mmHg水平。Jonathan等［11］則認為，對不伴有腦外傷的創傷休克患者，應復蘇到獲得明顯的橈動脈搏動，相當于收縮壓80～90 mmHg水平，在恢復正常血壓之前維持低壓時間不超過1 h。Geeraedts等［12］認為，出血未控制的失血性休克應維持平均動脈壓在60～80 mmHg。本研究FTS組入院后即開始積極術前準備，采取限制性復蘇策略，維持收縮壓70～80 mmHg、平均動脈壓50～60 mmHg水平，當血常規血紅蛋白＜70 g/L、紅細胞壓積＜0.21時給予輸入適量濃縮紅細胞，盡快控制出血后實施確定性復蘇治療并限制血制品輸入，FTS組術后乳酸清除時間顯著短于對照組，可能的原因是限制性液體復蘇不但減輕胃腸道組織水腫，還避免了肺、肌肉軟組織等其他器官的間質水腫，使機體供氧和耗氧匹配更加合理。

FTS強調多學科協作，手術期間的管理是其中非常重要的環節。低體溫可使機體產生復雜的病理生理變化，是獨立于休克、創傷嚴重程度評分、復蘇液體需要量之外預后不良的重要指標之一［13］，而創傷后低體溫是較為常見而又極易被忽視的問題。創傷暴露、血容量不足、大量復蘇液體的輸入、麻醉后血管擴張等因素均為創傷之后低體溫的重要原因。對創傷失血性休克患者，采取積極有效的措施保持正常體溫，可降低分解代謝、防止凝血機能紊亂從而減少術中術后出血［14］、術后感染等并發癥的發生率和病死率，縮短住院天數［15-16］，提高創傷復蘇質量，從而加速康復進程。本研究FTS組患者入院后迅速去除濕冷衣物并擦干全身，采取積極的保溫措施，手術前將手術室溫度調整至26～28℃，嚴密監測并采取措施維持體溫在36～37℃，采取控溫毯、腹腔沖洗液甚至靜脈輸液加溫、關腹前40～45℃溫鹽水沖洗腹腔等措施維持核心體溫。為促進術后康復，FTS理念要求麻醉醫生從多途徑、多層面有效控制傷害應激的傳入和放大，全麻時應使用半衰期短的短效麻醉藥(如異丙酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟烷、地氟烷等)，以利于患者術后較快清醒拔管，同時為術后提供良好、確切的鎮痛措施，保證術后早期活動。術中開放性的液體治療不僅造成體溫降低、體重增加、出血加重，還可能是術后肺部感染發生率高、胃腸道蠕動功能延遲的重要原因［17-18］，而限制性補液是減少術后并發癥發生并縮短術后住院時間的關鍵因素之一［19-20］。本研究FTS組在限制性液體復蘇基礎上，術中經鎖骨下靜脈行中心靜脈置管，采用低中心靜脈壓策略，術中中心靜脈壓控制在0.294～0.490 kPa，不僅避免了液體過多輸入，又可減少術中出血。在確切止血后實施確定性復蘇，以尿量達到并保持0.5 ml/(kg·h)為標準，防止補液過多，復蘇后輸入液體量控制在2000～2500 ml/d。

下床活動及經口進食是術后恢復的重要指標，FTS要求患者術后早期下床活動及進食。確切的鎮痛是早期下床活動的重要保障。而腹部手術后常規留置腹腔引流、尿管、胃管勢必增加術后疼痛及心理應激，且創傷性肝脾破裂腹腔污染輕，胃腸道干擾少，沒有必要常規留置腹腔引流管、胃管。血流動力學不穩定者，術后可留置尿管，一旦血流動力學穩定，尿量正常后應盡早拔除。術中盡量不留置管道，最大限度降低術后應激，雖然硬膜外麻醉除了能提供確切的鎮痛外，還可減少術后惡心、嘔吐、腸麻痹等不良反應，但創傷性肝脾破裂并休克的救治需爭分奪秒，實施硬膜外麻醉可能會延誤救治時間。本研究FTS組術后采用靜脈自控鎮痛技術聯合口服鎮痛藥物，靜脈自控鎮痛技術應用至術后48～72 h，術后第24～48 h開始給予口服非甾體類鎮痛藥(如雙氯芬酸鉀25～50 mg，2～3/d)，兩種鎮痛技術交替使用有一定的重疊期，保證確切的鎮痛，保障患者能夠按計劃下床活動。本研究FTS組患者術后6 h在醫務人員指導下床上活動(適度翻身、四肢屈伸等)，術后第1天下床活動至少2 h，第2天開始每天至少下床活動6 h，16例患者術后3 d均能自行下床活動。早期進食是FTS不可忽視的重要內容［21］，創傷應激條件下腸道黏膜出現功能障礙，細菌及內毒素可透過黏膜屏障進入體內，導致機體抵抗力、免疫力低下，容易出現各種并發癥，而早期腸內營養不僅有助于促進胃腸道血液循環、修復和保持腸道生物屏障及免疫屏障、促進術后胃腸功能恢復［22］，還可降低病死率及感染性并發癥的發生率［23］。對創傷患者而言，腸內營養的藥理和治療作用遠遠大于營養物質本身的價值。而創傷性肝脾破裂患者胃腸功能干擾小，因此排氣排便不能作為進食的必然前提［24］，亦不能成為不進行腸內營養治療的理由［25］。故一旦患者血流動力學穩定，即開始腸內營養治療。本研究FTS組血流動力學穩定后即飲少量生理鹽水，早期腸外營養聯合逐漸加量口服腸內營養液或流質，于術后48～72 h過渡到正常飲食，所有患者均能基本耐受早期腸內營養治療，無明顯營養治療并發癥。

本研究兩組術前一般資料無差異，但FTS術后第1天及第5天CRP水平、術后乳酸清除時間、排氣排便時間、住院天數、住院費用與傳統方法相比均存在顯著性差異，FTS組優于對照組，而兩組并發癥發生率無明顯差異，初步說明FTS在創傷性肝脾破裂并失血性休克的圍術期中應用是安全、有效的，可加速患者術后胃腸功能恢復，縮短住院時間，降低住院費用，從而加速康復進程，但本研究樣本量相對較少，需進一步積累總結。

［1］Kehlet H，Wilmore D W.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183(6):630-641.

［2］Unalp H R，Yilmaz Y，Durak E，et al.Rupture of liver hydatid cysts into the peritoneal cavity.A challenge in endemic regions［J］.Saudi Med J，2010，31(1):37-42.

［3］Li T，Zhu Y，Hu Y，et al.Ideal permissive hypotension to resuscitate uncontrolled hemorrhagic shock and the tolerance time in rats［J］.Anesthesiology，2011，114(1):111-119.

［4］Holcomb J B，Jenkins D，Rhee P，et al.Damage control resuscitation:directly addressing the early coagulopathy of trauma［J］.J Trauma，2007，62(2):307-310.

［5］王海慶，歐陽軍.限制性液體復蘇對治療失血性休克的研究進展［J］.中國現代醫藥雜志，201l，12(11):132-133.

［6］Max V M，Ernest E M，Nathan M，et al.Hemodilution is not critical in the pathogenesis of the acute coagulopathy of trauma［J］.J Surg Res，2012，173(1):26-30.

［7］鄭偉華，汪新良，徐華，等.限制性液體復蘇救治與積極液體復蘇救治創傷失血性休克的效果比較［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2007，9(2):533-535.

［8］Rezende-Neto J B，Rizoli S B，Andrade M V.Rabbit model of uncontrolled hemorrhagic shock and hypotensive resuscitation［J］.J Med Biol Res，2010，43(12):1153-1159.

［9］Robin D B.Management of shock in trauma［J］.J Trauma，2008，9(9):390-393.

［10］Duehesne J C，McSwain N E，Cotton B A，et al.Damage control resuscitation:the new face of damage control［J］.J Trauma，2010，69(4):976-990.

［11］Jonathan D，Jonathan A M.Management of shock in trauma［J］.Anaesthesia ＆ Intensive Care Medicine，2011，12(9):387-389.

［12］Geeraedts L M，Kaasjager H A，van Vugt A B，et al.Exsanguination in trauma:A review of diagnostics and treatment options［J］.Injury，2009，40(1):11-20.

［13］Hildebrand F，Probst C，Frink M，et al.Importance of hypothermia in multiple trauma patients［J］.Unfallch irurg，2009，112(11):959-964.

［14］Chryssoula S，Anteia P，Elias D，et al.Impact of graded hypothermia on coagulation and fibrinolysus［J］.J Surg Res，2011，167(1):125-130.

［15］Smith Z A，Postma N，Wood D.Fast scanning in the developing world emergency department［J］.S Afr Med J，2010，100(2):105-108.

［16］Muehlberger T，Ottomann C，Toman N，et al.Emergency prehospital care of burn patients［J］.Surgeon，2010，8(2):101-104.

［17］Osland E，Yunus R M，Khan S，et al.Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery:a meta-analysis［J］.JPEN，2011，35(4):473-487.

［18］Barlow R，Price P，Reid T D，et al.Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection［J］.Clin Nutr，2011，30(5):560-566.

［19］Muller S，Zalunardo M P，Hubner M，et al.A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery［J］.Gastroenterology，2009，136(3):842-847.

［20］朱維銘.腹部手術引流的正確置放和引流物判斷［J］.中國實用外科雜志，2011，31(1):66-68.

［21］Gustafsson U O，Ljungqvist O.Perioperative nutritional management in digestive tract surgery［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2011，14(5):504-509.

［22］Mazuski J E.Feeding the injured intestine:enteral nutrition in the critically ill pation［J］.Curr Opin Crit Care，2008，14(4):432-437.

［23］Khalid I，Doshi P，DiGiovine B.Early enteral nutrition and outcomes of critically ill patients treated with vasopressors and mechanical ventilation［J］.Am J Crit Care，2010，19(5):261-268.

［24］Mattei P，Rombeau J L.Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus［J］.World J Surg，2006，30(7):1382-1391.

［25］Muller S，Zalunardo M P，Hubner M，et al.A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery［J］.Gastroenterology，2009，136(3):842-847.