肺黏液表皮樣癌一例并文獻復習

俞志鋼，劉 文，李 偉，馬占東

黏液表皮樣癌(Mucoepidermoid carcinoma，MEC)是常見于腮腺的惡性腫瘤，發生于肺部的MEC 較為罕見［1］，僅占肺部惡性腫瘤的 0.19%［2］，其起源于肺葉氣管、支氣管黏膜分泌腺。因其占位性病變的緣故，很容易被臨床醫師誤診為其他病變;同時因MEC中黏液細胞成分所占比例、惡性程度也不同，因而病理醫師的正確診斷有助于臨床醫生選擇合理的治療方案。現就我院收治的1例肺MEC報告如下。

1 臨床資料

男，39歲。主因出現胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰15 d，來我院就診。胸部CT示:左肺下葉見局部彌漫狀、結節狀較均勻密度陰影，考慮為腫物，良性腫瘤可能性大。臨床先行將腫物并附帶小塊肺組織切除做術中冰凍定性。術中冰凍提示:考慮肺組織局部上皮細胞重度非典型增生，不排除惡性腫瘤的可能，待石蠟進一步確診。行肺葉切除及多組織淋巴結清掃術，共找到22枚淋巴結，送病理科待檢。組織標本經10%的中性甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm 厚切片，行 HE、PAS、AB-PAS 及免疫組化染色。所選用的抗體 CK、CK7、CEA、EMA、CK5/6、P63、S-100、Ki67、CK8/18 等均購自福州邁新生物科技開發公司。輔助化療，但效果不明顯。半年后復發，至今仍在治療，進一步隨訪。

2 結果

2.1 肉眼觀察 切除肺葉組織1塊，大小13 cm×6 cm×6 cm，沿支氣管切開，距支氣管斷端0.3 cm處見灰白色腫物1個，為5.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，切面實性，灰白灰黑色，質硬，無包膜，腫物與肺組織邊界不清，呈浸潤性生長，局灶見散在囊狀。

2.2 鏡檢 腫瘤由局部囊性區和彌漫實性區構成，囊性區瘤細胞部分呈柱狀、立方狀的黏液樣上皮細胞，有的有纖毛、排列呈規則或不規則的大小不等的腺腔狀，黏液性上皮細胞連續表皮樣細胞并伴明顯增生，局灶黏液區域可見瘤細胞漂浮，局部可伴出血表現;實性區腫瘤細胞以表皮樣細胞、中間型細胞為主，黏液細胞較少，細胞中等偏大，圓形、多角形，偶爾可見成熟的鱗狀細胞，胞漿嗜酸性，紅染，局灶表皮樣細胞增生呈小片狀、無角化現象，核圓形或卵圓形、居中，可見核仁，見圖1A。瘤細胞可見明顯異型性，核分裂象及壞死灶易見，間質纖維性增生，局部區域偶見皮脂腺樣分化的細胞。

2.3 免疫組化染色及特殊染色 CK(+)、CK7(+)、CEA(+)、EMA(+)、CK5/6(+)、P63(+)、Ki67(＜5%)+、S-100(－)、CK8/18(－)，見圖1B;部分細胞及小囊腔內AB-PAS、PAS陽性，見圖1C。

圖1 肺黏液表皮樣癌病理表現

2.4 病理診斷 (左全肺)MEC，切緣未見癌組織，支氣管斷端未見癌組織，支氣管見癌組織浸潤，肺被膜未受累;(支氣管旁、隆突下、主動脈旁、下肺韌帶旁、氣管上)淋巴結見癌組織轉移(13/13、3/3、3/3、1/1、1/2)。

3 討論

3.1 MEC病理特征及分類 MEC是涎腺常見的一種惡性腫瘤，常見于腮腺，后來有報道顯示肺、支氣管及乳腺等部位也可發生［3］。肺原發性MEC起源于支氣管黏膜下腺體的導管上皮，多為支氣管內的惡性腫瘤，其發病率較低，4～78歲均有發生，近半數發生在30歲以下，且發病年齡比肺癌要早，發病率與性別無關，約占原發性惡性腫瘤的0.1% ～0.2%［4］。肺MEC在組織病理學上的表現與發生于腮腺的MEC基本一致，盡管本例腫物發生于一側肺葉內，但在腫瘤局部區域仍可找到腫瘤細胞與細支氣管柱狀黏液細胞的移行區域，這對腫瘤的起源有重要意義。顯微鏡下觀察可見3種細胞，即表皮樣細胞、黏液腺細胞和分化較差的間質細胞。表皮樣細胞間可見細胞間橋，但無角化不全，部分細胞呈透明樣改變，個別病例內見灶狀嗜酸性化生。黏液腺細胞可排列成腺腔樣結構，細胞內可見黏液顆粒，細胞外可見大量黏液，其黏液含量遠比腺樣囊性癌要多。分化較差的間質細胞量少。將MEC分為低度惡性型(高分化)和高度惡性型(低分化)兩類:低度惡性型者占MEC的75% ～80%，大體為球形，灰白灰黃色，腫瘤相對較小，包膜可有可無，界限清楚，切面呈灰白或灰黑色，多為結節分葉狀，見多少不等的小囊腔，并含黏液。黏液細胞呈柱狀或立方狀，且常形成大小不等的腺腔，表皮細胞上可有黏液細胞覆蓋、也可夾雜于表皮細胞間，鱗狀細胞呈圓形或多邊形，過渡型細胞較少，可形成不規則的小片狀。上述各種細胞分化好，異型性不明顯，核分裂象及壞死灶不常見。而高度惡性型者大體無包膜，界限不清，呈浸潤性生長，切面灰白色，質硬，不分葉，可見散在小囊腔，主要為中間型細胞、表皮細胞和過渡型細胞，黏液細胞少。有的可見充滿黏液的囊腔，或有單個黏液細胞散在。瘤細胞異型性明顯，有明顯核分裂象及壞死灶，實性區多，囊腔少，并見周圍明顯的浸潤。腫瘤分化低時可做免疫組化及特殊染色等輔助方法以確診及鑒別診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 實性黏液細胞腺癌:兩者均含有黏液細胞，但實性黏液癌是腺癌，主要由分化不等的黏液細胞構成，很少或幾乎不形成腺管，間質為中等量纖維組織，與肺組織分界清楚。癌細胞分化好者呈印戒狀，核較小偏位，胞漿內充滿黏液，呈半透明狀，PAS染色呈強陽性;分化差者，細胞較小，核居中，胞漿內含有黏液不明顯;分化中等者，細胞中等大小，核居中或稍偏位。這些癌細胞相互過渡，無明顯分界。核分裂象不多見。MEC中CK7、CK5/6為陽性，實性黏液細胞腺癌CK5/6為陰性，有助于鑒別二者。

3.2.2 黏液腺癌:盡管兩者都含有黏液細胞，且分泌AB及PAS染色陽性的黏液，很容易與高分化的MEC相混淆。可是黏液腺癌既不含表皮樣細胞和中間型細胞也不含鱗狀細胞及過渡型細胞，其主要由黏液細胞形成大小不一、形狀各異的腺樣結構，腺管上皮細胞呈柱狀、胞漿較清晰，核位于基底部，腺腔內充滿黏液，或在鄰近間質內見有黏液湖形成。癌組織間質較少，或中等量。而MEC常位于支氣管黏膜下，呈浸潤性生長，在黏液腺周圍存在著多少不等的表皮細胞或中間型細胞及過渡型細胞。

3.2.3 腺樣囊性癌:該病是支氣管較常見的涎腺型腫瘤，尤其是實性腺樣囊腺癌，可有局灶性篩狀、管狀結構及黏液分泌，與MEC較難鑒別。腺樣囊性癌的腫瘤組織由腺上皮和肌上皮細胞構成，均較小，核深染，細胞異型性不明顯，排列呈小梁狀、實性條索、腺管樣或篩狀結構，且管腔或篩孔內常見嗜酸或嗜堿性黏液，腫瘤間質可有黏液樣變性。免疫組化顯示:MEC中CK7陽性，肌上皮P63陽性，而腺樣囊性癌中P63為陰性有助于區別兩者。

3.2.4 腺鱗癌:此病主要與高度惡性的MEC鑒別。腺鱗癌多位于肺外周部，既有腺癌的成分又有鱗癌的成分，但并不在同一細胞巢中出現，一般也不會出現在表皮細胞間穿插散在黏液細胞以及表皮細胞圍繞黏液腺體生長的現象。鱗癌成分可見角化珠形成，其中一種成分最少要占整個腫瘤成分的10%，當腺癌成分形成實性巢團伴有黏液成分時，在診斷上很容易與高度惡性MEC混淆，文獻報道部分病例無法完全區分兩者［5］。最后應注意的是，如果見有明顯角化的表皮細胞，可首先考慮為腺鱗癌。

3.3 治療 肺MEC的治療以手術切除為最有效的治療方法，低度惡性的肺MEC局部侵襲及轉移罕見，手術徹底切除，預后良好，也有資料顯示，單獨放或化療均具有明顯效果［6］。且發生于兒童及年輕成人的肺MEC大多數都是低度惡性的，極少數為高度惡性［7］。高度惡性的肺MEC比較罕見，其癌組織侵襲性大，并可發生遠距離轉移，因而預后不佳［8］。近年來，靶向治療開始應用于高度惡性的肺MEC，期待它有更顯著的療效［9］。

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