慢性心力衰竭合并低鈉血癥的治療體會

龐小云，曹傳昕（寧夏固原市原州區人民醫院內科，寧夏 固原 756000）

慢性充血性心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病發展的嚴重階段，有很高的死亡率及致殘率。心衰頑固性水腫患者由于利尿失鈉，胃腸充血，食欲差，補鈉又有一定困難，常常并發低鈉血癥。低鈉血癥可以進一步加重心衰，形成惡性循環。筆者在臨床中對心衰頑固性水腫并低鈉血癥的患者適當補充氯化鈉，在糾正低鈉血癥的同時綜合抗心衰治療，取得了滿意療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院收治的心衰頑固性水腫并低鈉血癥85例，男50例，女35例，年齡52～78歲，平均65.5歲，心衰的發生時間為6個月～5年。其中缺血性心臟病31例，高血壓性心臟病17例，肺源性心臟病16例，風濕性心臟病13例，擴張型心肌病8例。按紐約心臟協會（NYHA）心功能分級標準分級，隨機分為兩組。觀察組（補鈉組）45例，男28例，女17例，平均年齡60歲。其中心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級23例，Ⅳ級16例。對照組（不補鈉組）40例，男22例，女18例，平均年齡61歲。其中心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級20例，Ⅳ級15例。入院時均有明顯水腫、呼吸困難、納差、惡心、嘔吐，頭痛、乏力、四肢麻木、感覺減退、抽搐、昏迷。兩組患者性別、年齡、心功能、血清鈉等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：兩組患者均限制水的攝入，并綜合抗心衰治療。觀察組暫不靜脈補鈉，可在飲食中補充氯化鈉5 g/d，注意觀察患者的飲食、精神，定期檢測電解質。治療組積極糾正低鈉血癥，低鉀者同時補鉀。其公式為：氯化鈉量（g）=（135-血清鈉測定值）×體重（kg）×0.6/17，首日補充1/3量，以后根據心衰程度、血鈉情況及癥狀嚴重程度等綜合加以考慮，調整用量。一般用10%氯化鈉加生理鹽水配制成3%的氯化鈉溶液以1～2 ml/min微泵泵入。直到血鈉升至＞120 mmol/L，繼而補充等滲鹽水，根據心功能及利尿情況，觀察血鈉變化，7～10 d使低鈉血癥得到糾正。經以上治療，多數患者15～20 d后血鈉恢復正常，水腫消退，心功能改善。

1.3 療效評定：顯效：血鈉指標正常，心功能改善Ⅱ級以上或基本恢復正常。有效：血鈉恢復接近正常但心功能改善不足Ⅱ級。無效：血鈉未上升，心功能無改善。

2 結果

觀察組總有效率為88.9%，對照組總有效率為70.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

慢性心力衰竭患者，常伴有蛋白質負平衡，出現低蛋白血癥，從而使膠體滲透壓降低，故細胞內水分外移，細胞外鈉離子內移，導致低鈉血癥[1]。同時心功能不全限制了補鈉速度，鈉在心肌收縮和舒張時起一定作用，低鈉時會引起心肌應激性減弱，心肌收縮力下降加重心衰，這是造成頑固性心功能不全的主要原因。因此，慢性心力衰竭合并低鈉血癥時，治療除積極糾正心功能不全外，主要目的為提高血鈉濃度。補鈉的速度則根據心衰程度、低鈉血癥發展情況及癥狀嚴重程度等因素綜合加以考慮。一般主張3%的氯化鈉溶液以1～2 ml/min微泵持續泵入，同時應注意：①糾正血鈉濃度不宜過高，一般先糾正到120～125 mmol/L為止，或雖未達到該水平，但低鈉血癥癥狀已改善。②注射速度不宜過快；補鈉期間宜定期復查血生化。注意檢測肺毛細血管嵌砌楔壓、心率，反復聽診雙肺底有無濕啰音或較前加重等變化。另外對于血鈉過低者，尤其是稀釋性低鈉血癥，患者尿少而尿比重低，嚴重者可出現水中毒，可試用糖皮質激素[2]。因此應根據全身情況、心功能狀況、血鈉水平等綜合決定攝鈉量，并合理使用利尿劑。一旦發現患者出現乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、嗜睡、意識模糊、抽搐、肌力減退、腱反射下降，加上正在使用利尿劑，應想到低鈉的可能，及時進行血電解質檢查，及早發現低鈉血癥，進行早期治療，避免加重病情。

[1] 都汝忠,李 勇.老年人慢性心力衰竭合并低鈉血癥148例臨床分析[J].中國醫學創新,2009,6(23)：41.

[2] 葉任高,陸再英.內科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社2004：845.