中西醫結合治療葡萄膜炎減少復發的研究

解孝鋒 莊曾淵 畢宏生 田慶梅 張有花

(1山東中醫藥大學第二附屬醫院，濟南，250002;2中國中醫科學院眼科醫院，北京，100040)

葡萄膜炎是常見眼病，也是主要致盲眼病之一。其中內因性非感染性葡萄膜炎被認為是機體免疫功能紊亂所引起的疾?。?］。目前針對免疫性葡萄膜炎的治療主要使用糖皮質激素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑治療和對癥治療。由于免疫性葡萄膜炎的容易復發性及反復使用糖皮質激素、免疫抑制劑的不良反應，使葡萄膜炎的預防和治療依然成為當今眼科學的一個難題。葡萄膜炎屬于中醫學“瞳神緊小”“瞳神干缺”“云霧移睛”“視瞻昏渺”范疇［2］。經過長期的臨床實踐，現代醫家運用中醫理論進行辨證論治、針灸治療、中藥熏洗等，總結了豐富的臨床經驗，取得了良好的臨床效果［3－5］。并且在各地區形成了自己的特色療法［6－7］。我院作為國家中醫藥管理局“十一五”重點?？破咸涯ぱ讌f作組分組組長和各成員單位協作制定了規范化的臨床診療方案，并通過臨床與單純西醫治療對照，觀察、評價其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的329例均為2008年3月至2009年10月在國家中醫藥管理局“十一五”重點?？破咸涯ぱ讌f作組內確診為葡萄膜炎并接受規范化診療方案治療的患者。2組資料性別、年齡、眼科癥狀和體征、中醫證型、葡萄膜炎的種類情況、病史具有可比性。

1.2 診斷與納入標準 診斷與納入標準均參照國家中醫藥管理局“十一五”重點?？破咸涯ぱ讌f作組臨床驗證方案和臨床路徑制定的方案。

1.3 患者分組及治療方法 將受試者按照自愿用藥的原則，分為中西醫結合治療組和西藥治療組，采用非隨機平行對照的臨床觀察法。西藥組給予典必舒眼水、普南普靈眼水、散瞳等治療;中西醫結合治療組給予辨證分型、中成藥、院內制劑、中藥熏洗、離子透入、中藥注射劑、中藥眼用凝膠及典必舒眼水、普南普靈眼水、散瞳等相結合的綜合治療方案。所有患者的重癥病例，明顯影響視功能時，根據病情給予口服潑尼松、免疫抑制劑治療。我們將療程分為兩期:急性期每2周為1個療程，每周觀察1次，觀察3個月;慢性期每1月為1個療程，每周觀察1次，觀察6個月。

1.4 評價方法 判定標準及證候療效及癥狀判定標準均參照國家中醫藥管理局“十一五”重點?？仆?葡萄膜炎)診療方案臨床驗證工作方案制定的標準。

1.5 統計方法 本文數據主要采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。有關檢驗給出的檢驗統計量及其對應的P值，用雙側檢驗。所有計量資料用(s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

2 結果

2.1 兩組療效的統計 經χ2檢驗分析，治療組總體療效與對照組比較，χ2=6.652，P=0.10。經 Ridit分析，r均數=2.0561，其95%的可信區間是(2.024 3，2.087 9)。可信區間不重疊，此差異有統計學意義，治療組療效優于對照組。其中急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發性中間葡萄膜炎、特發性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征進行χ2檢驗分析，其結果分別是 χ2=6.421，P=0.04;χ2=3.474，P=0.324;χ2=3.190，P=0.363;χ2=4.278，P=0.233;χ2=1.423，P=0.700;χ2=8.164，P=0.043;特發性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統計學處理。急性前葡萄膜炎療效治療組優于對照組(P＜0.05)。慢性前葡萄膜炎、特發性中間葡萄膜炎、特發性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征臨床療效治療組與對照組χ2檢驗分析(P＞0.05)。見表1、表2、圖1。

圖1 治療組和對照組的療效統計對比

表1 治療組的療效統計

2.2 兩組治療前后視力提高的統計 經χ2檢驗分析，治療組總體視力提高與對照組比較，χ2=21.988，P=0.000。此差異有統計學意義。故治療組提高視力優于對照組。經Ridit分析，治療組總體r均數=0.812 2，其95%的可信區間是(0.780 4，0.844 0)。可信區間不重疊，此差異有統計學意義，治療組視力的提高優于對照組。對急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發性中間葡萄膜炎、特發性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征進行χ2檢驗分析，其結果分別是χ2=4.668，P=0.031;χ2=6.116，P=0.013;χ2=2.596，P=0.107;χ2=7.025，P=0.008;χ2=6.145，P=0.013;χ2=7.864，P=0.005;特發性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統計學處理。急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征視力提高優于對照組(P＜0.05)。特發性中間葡萄膜炎治療組與對照組視力提高例數經χ2檢驗分析(P ＞0.05)。見表3、表4、圖2。

表2 對照組的療效統計

圖2 治療組和對照組的視力提高統計對比

表3 治療組治療前后視力提高的統計

2.3 兩組復發率的統計 χ2檢驗分析，治療組總體復發情況與對照組比較，χ2=19.137，P=0.000。治療組復發率低于對照組。對急性前葡萄膜炎、慢性前葡萄膜炎、特發性中間葡萄膜炎、特發性全葡萄膜炎、Behcet病、Vogt－小柳原田綜合征進行χ2檢驗分析，其結果分別是 χ2=4.241，P=0.039;χ2=3.716，P=0.054;χ2=3.030，P=0.082;χ2=3.135，P=0.077;χ2=0.895，P=0.344;χ2=4.774，P=0.029;特發性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統計學處理。急性前葡萄膜炎、Vogt－小柳原田綜合征復發例數對照組(P＜0.05)。、慢性前葡萄膜炎、特發性中間葡萄膜炎、特發性全葡萄膜炎、Behcet病、治療組與對照組復發例數經χ2檢驗分析P＞0.05。特發性后葡萄膜炎因病例較少，未進行統計學處理。見表5、表6、圖3。

表4 對照組治療前后視力提高的統計

表5 治療組治愈病例6個月的復發情況的統計

表6 對照組治愈病例6個月復發情況的統計

圖3 治療組和對照組治療后復發例數統計對比

3 討論

葡萄膜炎屬于中醫學中的瞳神疾病。按五輪學說，瞳神為水輪，內應于腎。因為肝腎同源，故葡萄膜炎發病病位在肝腎。由于其病因病機十分復雜，也與其他臟腑的關系密切。在內常由臟腑失調所致，外則多因感受邪氣而起。其證有虛有實及虛實夾雜。虛證主要有臟腑內損，氣血不足，真元耗傷，精氣不能上榮于目所致。實證多因風熱攻目，痰濕內聚，氣郁血瘀，目竅不利而起。虛實夾雜多見于陰虛火旺，肝陽化風，脾虛濕停、氣虛血滯等引起。初起以實證及虛實夾雜證為常見。實證多因外感風、濕、熱邪或內有肝膽郁熱而起，發病比較急重。虛實夾雜證常有肝腎陰虧，火旺于上所致，氣虛血滯或病久傷陰，濕熱未除，轉化而來，其病程常較纏綿，正虛邪不盛，濕熱之邪留而不去，暗耗精氣，致真精虧損。至病到后期，邪氣雖退，肝腎陰虧或腎虛水乏，水不涵木，肝陽上亢，虛火上炎致目暗不明。臨床上總的治療原則是，實證常用疏風清熱、清瀉肝膽、祛風除濕、活血化瘀等法;虛證一般多從滋養肝腎、補血益精著手;虛實夾雜證則需補虛瀉實，以滋陰降火、健脾利濕，益氣活血等法。在臨床上常采用辨證分型與辨病分期相結合的辨證方法。在一般情況下，早期、急性期病例多為實證、熱證，可給清熱瀉火之劑;久病、慢性病例，多為虛證或虛實夾雜之證，給予滋陰降火、益氣活血或補血或補氣之劑。對陳舊性病例，為防止復發，以補虛為主［8］。

中醫的生命力在于臨床療效，臨床療效是檢驗中醫科學性的唯一標準［9］。我們采用的中醫藥綜合療法是一個動態的可以隨證加減的診療方案，對各種類型葡萄膜炎患者在急性期經過中醫辨證給予中藥方劑、針灸治療、中藥熏洗、中藥眼用凝膠、中藥離子導入等中醫療法，并且根據葡萄膜炎類型、病程、病情及患者個體情況給予患者相應的西醫治療。癥狀完全緩解后，繼續服用相應的中藥方劑，并可根據湯劑處方改為丸藥再服1～3個月，以配合糖皮質激素的減量及糖皮質激素和免疫抑制劑的維持治療。在全身應用糖皮質激素和免疫抑制劑的出現不良反應時，經過中醫辨證論治，予以中藥方劑隨癥加減，達到提高臨床療效，減少疾病復發的作用。

3.1 辨證論治方面 對于肝經風熱型的患者給予新制柴連湯加減［10］，現代藥理研究顯示黃連、黃芩、荊芥、防風、梔子具有抗炎止痛作用，柴胡、黃芪、黨參具有增強機體免疫功能的作用。所以，新制柴連湯加減治療葡萄膜炎可能是通過抗炎止痛、調整機體免疫功能的作用而取得療效的。對于肝膽火熾型患者給予龍膽瀉肝湯加減，據章健等［11］人研究，提示龍膽瀉肝湯有增強機體的非特異性免疫，提高細胞免疫和體液免疫的作用，這些作用可能是該藥臨床上對諸多感染性疾患及某些免疫失調性疾病療效顯著的重要機制之一。對于風濕夾熱型患者給予抑陽酒連散加減［12］，據現代醫學研究具有促進巨噬細胞吞噬功能，生地黃、黃芪、甘草有類似激素的作用，而無激素的不良反應及依賴性。白芍、刺五加等中藥則具有免疫調節作用。對于虛火上炎型患者給予知柏地黃湯加減［13］，本癥多見于中、后期，前、后或全部慢性炎癥，而伴頭暈、口干、舌紅少苔、脈細數之體征，治以養陰清熱，據現代研究，處方中枸杞、熟地黃、赤芍等藥具有雙向免疫調節作用，但沒有西醫免疫抑制劑的不良反應。黃芪有類似激素的作用，可以扶正以固本而無激素的不良反應及依賴性。生地黃具有對抗地塞米松對垂體－腎上腺皮質系統的抑制作用，生地黃能對抗連續服用地塞米松后血漿皮質酮濃度的下降，并能防止腎上腺皮質萎縮，促進腎上腺皮質激素合成，與激素合用可減少其引起的副作用。淫羊藿補腎壯陽，調和機體陰陽失衡。因此，該處方具有激素及免疫抑制劑的作用而沒有不良反應，禁忌少，對于不適宜用皮質類固醇的患者亦可應用，使病情穩定好轉，這可能是中醫治療葡萄膜炎防止復發的可能機制之一。

3.2 針灸治療方面 我們選取的針灸主穴為睛明、翳風、攢竹、絲竹空，同時不同的證型配合相應的穴位。針灸治療具有調和氣血、平衡陰陽，疏通經絡的作用。針刺患眼附近穴位睛明、翳風、攢竹、絲竹空以疏通經氣，祛風散邪行滯。根據葡萄膜炎的臨床病機特點，辨證配穴，或清肝瀉膽，清熱除濕祛風或滋養肝腎，清降虛火，或補脾扶陽，溫經散寒以祛邪，調整臟腑經絡氣血功能。臨床研究針刺穴位對體液及細胞免疫可進行雙向調節，改善機體的免疫狀況，增強防御能力。針灸調整免疫功能的特點是具有整體性，這與中醫的整體觀念是相一致的。其途徑可能是通過激活下丘腦－垂體－腎上腺軸與經過交感神經系統調節免疫功能［14］?，F代針刺研究表明［15－16］，而且針刺對炎癥遞質的調節具有整體性，可在不同水平上同時對機體多個器官、系統功能產生影響，使免疫功能恢復到正常水平。

3.3 中藥熏眼局部療法 熏洗法是中醫學傳統的外治法之一。中藥熏洗法在眼科中有很好的應用并起到很好的效果［17－19］。熏法治療的重要特色是可以和洗眼法、內服法并用。在很多醫著中都引用為眼科內服方，《審視瑤函》用為洗眼方，《醫宗金鑒》用作熏眼方，其本來用法是“去渣帶熱熏洗”，先熏后服，亦無不可。其他如《銀海精微》三黃湯、經驗洗眼散，《證治準繩》退血散，《普濟方》中糖煎散，《一草亭目科》中湯泡散，《眼科仙方》中明砂散等均明確提出先熏后內服的治療方法［20］。我們在臨床中發現中藥熏洗對前部葡萄膜炎療效較好。現代藥理研究其具有抗炎、增加免疫、抗微生物、抗病毒的作用。

綜上所述，臨床研究表明:中醫藥綜合療法結合西醫治療葡萄膜炎較單純運用西醫療法能顯著提高治愈率，較快緩解癥狀，提高視力，減少復發。其機制是從整體觀念出發，通過對機體多層次、多環節、多靶點的調節作用，以控制病情發展，提高療效，緩解癥狀體征，促進視力提高，降低在糖皮質激素減量時的復發率，值得臨床廣泛推廣應用。

［1］楊培增.臨床葡萄膜炎［M］.北京:人民衛生出版社，2004:26－31.

［2］畢宏生，解孝鋒，吳建峰.中醫藥綜合治療葡萄膜炎臨床評價分析［J］.國際眼科雜志，2009，9(4):749 －751.

［3］姚芳蔚.葡萄膜炎辨證施治［J］.中西醫結合眼科雜志，1997，15(3):129－131.

［4］章淑華，陸綿綿.治療葡萄膜炎的經驗［J］.湖北中醫雜志，2000，22(6):3－4.

［5］郭霞.蔡華松治療色素膜炎經驗［J］.山東中醫藥大學學報，1998，22(6):454－455.

［6］陸南山.吳氏玉女煎治療亞急性虹膜炎［J］.中西醫結合雜志，1981，1(1):91.

［7］王永炎，莊曾淵.今日中醫眼科［M］.北京:人民衛生出版社，2000:128－129.

［8］廖品正.中醫眼科學［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，1997，101－104，114，119.

［9］李振吉，賀興東，王思成，等.名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究的戰略思考［J］.世界中醫藥，2012，7(1):1 －4.

［10］許靜，趙海霞.新制柴連湯加減治療兔細菌性角膜炎的實驗研究［J］.中國中醫眼科雜志，2012，22(3):169 －171.

［11］章健，李進京.龍膽瀉肝湯方證及應用規律探討［J］.安徽中醫臨床雜志，2003，15(1):57 －58.

［12］肖哲夫，夏遠春，曾明葵.抑陽酒連散對急性葡萄膜炎模型大鼠房水及外周血 TNF－α的影響［J］.中醫藥導報，2009，15(3):69－71.

［13］鄧中甲.方劑學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:171.

［14］彭華.針灸治療眼病的作用機制研究［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8(2):128 －129.

［15］鄧春雷，殷克敬.實驗針灸學［M］.北京:人民衛生出版社，1998，359－373.

［16］孫華.針灸治療類風濕關節炎研究進展［J］.中國針灸，2001，21(3):186－187.

［17］劉志宏.中藥熏洗法在眼科的應用［J］.中國實用醫藥，2012，7(36):180.

［18］王鳳儀，馬素英.中藥外用法一得——馬在山中藥熏熥熏洗法特點［J］.北京中醫，1992，(2):47 －48.

［19］馮國瑞.曲安奈德與中藥熏洗法治療春季結膜炎35例［J］.廣西醫學，2002，24(12):2086.

［20］和中浚，袁曉輝.熏眼法及熏眼方藥的治療特色［J］.中國中醫眼科雜志，2002，12(4):232 －233.