無創正壓通氣治療重度支氣管哮喘療效分析

訾春雷 趙亞君 馬鑫妍

無創正壓通氣治療重度支氣管哮喘療效分析

訾春雷 趙亞君 馬鑫妍

目的 觀察無創多水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療重度支氣管哮喘的有效性與安全性。方法 60例重度支氣管哮喘患者隨機分為治療組和對照組各30例。兩組均給以常規氧療及藥物治療。治療組在常規藥物治療基礎上，盡早給以BiPAP呼吸機治療。比較兩組患者在治療前及治療4 h、治療24 h后動脈血氣變化。結果 治療組30例，有28例治療4 h后臨床癥狀和體征明顯好轉，治療有效率93.3%，2例因呼吸衰竭加重改用氣管插管有創通氣治療，插管率6.7%。對照組治療4 h后有22例臨床癥狀和體征好轉，治療有效率為73.3%。8例無明顯好轉，5例改用BiPAP治療，4例好轉，1例和其余3例應用氣管插管和機械通氣治療。治療組BiPAP組28例與對照組常規藥物治療22例，經過治療4 h、24 h后動脈血氣分析的改善差異有統計學意義(P<0.05)。治療組優于對照組。結論 早期應用BiPAP治療重度支氣管哮喘能迅速改善動脈血氣分析指標，不良反應少，治療有效，療效安全。

哮喘；重度；無創正壓通氣；雙水平無創正壓通氣

無創正壓通氣廣泛應用于呼吸衰竭的治療。在重度支氣管哮喘的治療方面卻有爭議。多數學者[1]主張早期應用，注重時效性管理和動態原則，可以避免氣管插管。今就該問題作一探索分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月至2013年1月呼吸科、ICU收治的重度支氣管哮喘60例。診斷分級均符合中華醫學會2010年修訂的重度支氣管哮喘診斷標準[2]。隨機分成兩組。治療組30例，男20例，女，10例，平均年齡(40±8)歲，病程4～50年，急性加重4～12 h。對照組30例，男19例，女21例，平均年齡(41±7)歲，病程3～51年。急性加重3～12 h。兩組患者在性別、年齡、病程、加重程度及輔助檢查結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。排除昏迷、分泌物增多、低血壓、嚴重心律失常、消化道出血。

1.2 治療方法 兩組患者均給以常規吸氧、糖皮質激素、茶堿，吸入β2受體激動劑、抗感染、大量補液、調節電解質酸堿平衡治療。治療組在常規治療基礎上給以BiPAP呼吸機(意大利瑞思邁ST-Ⅲ型)，經口鼻面罩輔助通氣。FiO25L/min、ST模式、吸氣壓力(IPAP)從8 cmH2O開始，逐漸增至15～18 cmHO，呼氣壓力PEEP從3 cmHO逐漸增至8 cmHO。根據通氣適應性、臨床表現、呼吸、心率、SaO2，及時調整呼吸機參數。每天通氣時間12～18 h，連續2～5 h。撤機指征：呼吸困難緩解，HR<100次/min，RR<20次/min，FiO2≤40%。SaO2≥90%。上述指標持續24 h，血氣分析正常，停機觀察，如果病情無反復可考慮撤機。

1.3 觀察方法 觀察患者的臨床癥狀、RR、HR、SaO2、人工同步性、漏氣情況、有無并發癥及治療前、治療4 h、治療24 h動脈血氣。

1.4 療效判斷標準 有效率包括緩解率和好轉率。①緩解：呼吸困難緩解，肺部哮鳴音消失，RR<20次/min，HR<100次/min，SaO2>90%，血氣分析正常。②好轉：呼吸困難好轉，肺部啰音減少，RR<24次/min，HR<100次/min，SaO2>90%，血氣分析接近正常。③無效：呼吸困難無緩解，肺部啰音無變化，RR>24次/min，HR>120次/min，SaO2<90%，血氣分析不正常。

表1 兩組資料治療前后血氣分析結果比較±s)

注：治療組治療后比較均有顯著性差異(P<0.01),治療組與對照組比較也有顯著性差異(P<0.05)

2 結果分析

2.1 臨床表現及轉歸 治療組30例患者有28例治療4 h后呼吸困難、肺部哮鳴音、心率、呼吸明顯好轉，治療有效率93.3%。2例患者因呼吸衰竭加重，改用氣管插管和有創通氣治療。對照組30例患者有22例呼吸困難、肺部哮鳴音、心率、呼吸頻率、SaO2均有好轉，有效率(73.3%)，8例無效，5例改用無創通氣治療后4例好轉，其中1例和其余3例改用氣管插管和機械通氣治療。兩組患者治療有效率間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 動脈血氣分析比較 未經改變療法的28例治療組和22例對照組患者動脈血氣分析結果見表1。兩組間治療前血氣分析差異無統計學意義(P>0.05)。對照組治療4 h和24 h后血氣分析有改善；但與治療組治療4 h、24 h后比較，改善程度較小，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療4 h后血氣分析有明顯改善(P<0.01)，治療24 h進一步改善(P<0.01)，與治療前對照組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。說明治療組治療4 h、治療24 h血氣分析改善均優于對照組。

2.3 并發癥 治療組30例患者有3例出現幽閉感，2例口干，通氣一定時間后逐步適應。6例出現輕度胃腸脹氣。調整參數及通氣時間后減輕。2例患者因呼吸困難加重，改用氣管插管有創通氣。30例患者未發現氣壓傷、氣胸等。

3 討論

重度哮喘的病生基礎是氣道黏膜充血水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，氣道阻力明顯升高，呼氣流速受限，導致肺的動態過度充氣和內源性呼氣末正壓(PEEPi)，引起呼吸肌疲勞，導致呼吸衰竭。越來越多的學者提出早期應用無創正壓通氣治療重度支氣管哮喘是有效、安全的[3]。

本組資料結果顯示，治療組應用BiPAP治療后PaO2、SaO2較治療前和對照組均有顯著升高，PaCO2顯著降低。說明在常規治療基礎上，早期應用BiPAP治療重度哮喘，能迅速改善臨床癥狀，改善動脈血氣，療效與對照組比較有顯著性差異。BiPAP提高雙相壓力，吸氣相提供IPAP克服氣道阻力，減少呼吸肌功耗，改善呼吸肌疲勞；呼氣相提供EPAP，對抗PEEPi，機械擴張支氣管，降低氣道阻力，避免小氣道萎陷，改善氧合和降低PaCO2。關于IPAP和EPAP應從一定水平開始，經過10～30 min逐步提高支持壓力，直到達到合適的支持水平，而又不至于發生氣壓傷。治療中發現8～18 cmH2O的IPAP、3～6 cmH2O的EPAP時較為安全的。而面罩的舒適性對治療的成敗有一定的影響。

由于無創正壓通氣的無創性、簡易操作性、并發癥少等優點。可以早期用于支氣管哮喘重度發作的患者，對于有以下情況者，及時有創通氣：心跳呼吸驟停；血流動力學不穩定；自主呼吸較差。氣道分泌物多、或有誤吸、消化道大出血而無自主排痰能力者；呼吸困難加重，血氣分析情況加重者。

[1] 吳凱，朱曄涵.重癥支氣管哮喘無創正壓通氣的療效評價.中國臨床醫學，2006，13:212-213.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組 支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結核和呼吸雜志，2008,31:177-185.

[3] 鐘仙，楊偉忠.無創正壓通氣治療重度支氣管哮喘療效分析.中國呼吸與危重病監護雜志,2009，5:494-495.

462000河南省漯河市第二人民醫院呼吸科