兒童心臟死亡器官捐獻供者雙腎整塊移植早期臨床療效觀察

陳傳寶 袁小鵬 周健 韓明 王小平 焦興元 王長希 何曉順

兒童供者尤其是低齡(＜3歲)、低體質量(＜15 kg)的兒童供者過去一直被認為是邊緣性供者，該類供者供腎移植手術難度大、并發癥多，移植腎原發性無功能(primary nonfunction，PNF)和移植腎功能延遲(delayed graft function，DGF)發生率高，移植遠期預后差，因而被大多數移植中心忽視［1］。近年來，隨著心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)工作的逐步展開，兒童供者逐漸增多，作為一種擴大供者來源的途徑受到了移植醫師的重視。臨床上通過雙腎整塊移植(即將兒童供者的兩個腎臟整塊移植給同一受者)來彌補單個腎臟腎單位的不足，提高移植近期及遠期效果。近來大量臨床研究表明兒童供者雙腎整塊移植近期及遠期效果良好［1-3］。中山大學附屬第一醫院器官移植中心2010年2月至2013年9月共進行兒童DCD供者雙腎整塊移植6例，均獲成功。現報道如下。

1 資料和方法

經潛在兒童捐獻者法定監護人及所有直系親屬同意進行器官捐獻并正式簽署知情同意書后，經醫院器官移植倫理委員會批準，在廣東省紅十字會、深圳市紅十字會器官捐獻協調員的見證下按照中國DCD工作指南的要求進行器官捐獻。中國一類捐獻1例，中國二類捐獻4例，中國三類捐獻1例。

1.1 臨床資料

6例兒童DCD供者中男性4例，女性2例。中位年齡3歲(10個月～6歲)，中位體質量14.5 kg(10～21 kg)。死亡原因包括腦外傷3例、溺水2例、腦血管畸形出血1例。血型分別為A型1例、B型2例、O型2例、AB型1例，均捐獻給相同血型受者。

6例受者中男性4例，女性2例。中位年齡39.5歲(17～48歲)，成年人5例，17歲男性1例，中位體質量59 kg(29～74 kg)。原發病均為慢性腎小球腎炎，術前行血液透析5例、腹膜透析1例，透析時間3～72個月。均為首次腎移植，群體反應性抗體均陰性，HLA錯配數1～4個，術前血清肌酐水平中位數為 860 μmol/L(500 ～1 331 μmol/L)。

1.2 供腎獲取和修整

采用原位灌注整塊切取法將供者雙側肝、腎一并取出，均使用靜態冷藏法保存供腎。由于兒童供腎動、靜脈管徑較細，因此器官切取時在供腎動、靜脈上方封閉腹主動脈和下腔靜脈近心端，留取遠心端分別作為雙側移植腎動、靜脈的共同通道。這樣既可以解決供腎血管管徑較細的問題，又可以簡化血管重建過程，減少冷缺血時間。本研究6例供腎均按照此方法修整。

1.3 手術方法

6例受者髂窩均足夠容納2個兒童供腎，因此采用右側髂窩整塊移植法。均采用腹膜外右側腹直肌旁L型切口，將移植腎放置于受者右側髂窩內。將供腎下腔靜脈與受者髂外靜脈行端-側吻合，腹主動脈與受者髂外動脈行端-側吻合。左、右側輸尿管分別與受者膀胱行Lich-Gregoir法吻合，輸尿管內放置5F雙J管。

1.4 免疫抑制治療

免疫誘導治療常規使用抗胸腺細胞球蛋白50～75 mg/d，連用 3 ～5 d;甲潑尼龍500 mg/d，連用3 d。維持治療采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯方案。他克莫司一般在抗胸腺細胞球蛋白療程結束前1天開始給藥，術后3個月內血藥濃度谷值維持在8～10 μg/L，3個月后維持在5～8 μg/L。嗎替麥考酚酯在手術當天開始使用，常規劑量為1 g/次，2次/d;術后1個月改為0.75 g/次，2次/d。潑尼松在停用甲潑尼龍治療后開始給藥，起始劑量為20 mg/d，逐漸減量，1個月后減為維持劑量5 mg/d。

2 結果

2.1 供、受者一般情況

2例6歲供者器官獲取前血清肌酐水平較高(155 μmol/L 和 160 μmol/L)，其余均在正常范圍。供腎體積最大為1例6歲供者，左、右腎體積分別為7.5 cm×4.5 cm×3.5 cm和7.0 cm×4.5 cm×3.0 cm;最小為1例10個月供者，左、右腎體積分別為4.5 cm×2.5 cm×1.5 cm和4.0 cm×2.5 cm×1.5 cm。左、右側供腎體積中位數分別為6.2 cm×3.0 cm×2.5 cm和5.8 cm×3.2 cm×2.5 cm。移植腎熱缺血時間中位數為17.5 min(0～23 min)，冷缺血時間中位數為6.6 h(4.8～7.4 h)。

2.2 近期移植效果

6例受者術后腎功能恢復均較順利，未發生急性排斥反應、PNF以及DGF。其中4例為移植腎功能立即恢復(即術后第5天血清肌酐≤265 μmol/L)，2例為移植腎功能緩慢恢復(即術后第5天血清肌酐＞265 μmol/L)。術后隨訪1～36個月，受者和移植腎全部存活。術后受者血清肌酐及腎小球濾過率(MDRD公式計算)變化情況見圖1，2。6例受者術后移植腎多普勒超聲檢查結果提示，術后1個月左、右側移植腎體積中位數為8.5 cm×4.0 cm×3.3 cm和8.4 cm×4.0 cm×2.5 cm，術后6個月增大為9.8 cm×4.2 cm×3.4 cm和9.5 cm×4.0 cm×3.2 cm。

圖1 兒童心臟死亡器官捐獻供者雙腎整塊移植術后受者血清肌酐變化情況

圖2 兒童心臟死亡器官捐獻供者雙腎整塊移植術后受者腎小球濾過率變化情況

2.3 術后并發癥

1例17歲男性受者術后出現急性左心功能衰竭，移植腎功能恢復較緩慢，但無需進行腎臟替代治療，術后8個月復查腎功能完全正常。1例受者術后7 d發現右側移植腎動脈血栓形成，左側移植腎正常。使用華法林抗凝治療，維持國際標準化比值2～3。術后1個月移植腎彩色多普勒超聲提示左腎體積8.3 cm×4.0 cm×2.1cm，右腎體積7.3 cm×3.3 cm×2.1 cm;右腎血供3級(血供較差)，腎門動脈阻力指數0.66，左腎無異常。術后6個月超聲提示左腎體積9.3 cm×3.9 cm×2.5 cm，右腎體積5.2 cm×1.8 cm×1.1 cm;左腎血供5級(血供較好)，腎門動脈阻力指數0.54，右腎萎縮，血供極差。1例受者術后15 d出現高熱，根據體征、輔助檢查結果考慮為結核感染，請胸科醫院專家會診后轉專科醫院治療，抗結核方案為:強化治療3個月，異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+吡嗪酰胺1.5 g+乙胺丁醇0.75 g頓服;鞏固治療6個月，異煙肼0.3 g+利福平0.45 g頓服，隨訪期間腎功能維持正常。1例受者術后1年出現移植腎動脈吻合口狹窄，經介入治療后恢復。

3 討論

3.1 兒童供者雙腎整塊移植的標準

兒童供者尚處在生長發育期，多無重大基礎疾病及慢性病，腎功能良好，是理想的供腎來源。但低齡、低體質量兒童供者，腎臟尚未發育成熟且體積較小，單個腎的腎單位不足以滿足正常成人的需求，因此臨床上常進行雙腎整塊移植。

目前，對于兒童供者雙腎整塊移植給成人受者的標準仍存在爭議。既往研究建議腎臟長度＜6 cm的兒童供腎應行雙腎整塊移植給體重較輕的受者，其長期存活效果更好［4］。國外文獻報道對年齡≤5歲、體質量＜15 kg的供者建議實施雙腎整塊移植［5］。年齡＜2歲或體質量＜10 kg的供者，手術難度大，手術相關并發癥多，臨床通常不使用。但近來有文獻報道，體質量＜10 kg與體質量11～15 kg的兒童供者供腎移植效果無差異［6］。兒童供者雙腎整塊移植術后移植腎可以迅速長大，與術后1～3個月比較，術后3～6個月和6個月以上的移植腎體積可分別增大到原來的2倍和3倍，腎小球濾過率可分別增加至原來的4倍和5倍［7］。本研究受者術后6個月左、右側移植腎體積均較術后1個月增大。Borboroglu等［8］認為，對于年齡≤2歲的供者，只要體質量≥14 kg且腎臟長度≥6 cm，雙腎可以分開行單腎移植，術后1年腎小球濾過率可達(51.4±26.2)mL/min。本中心經驗為年齡＜3歲、體質量＜15 kg的供者供腎移植給成人時行雙腎整塊移植。本中心實施年齡最小的雙腎整塊移植供者年齡為10個月，體質量10 kg，術后未出現手術相關并發癥及移植腎功能延遲，隨訪期間腎功能正常。選擇受者時，也可考慮體質指數較低的女性，由于其基礎代謝率低，因此術后早期腎功能恢復更加順利。

3.2 兒童供者雙腎整塊移植圍手術期處理

圍手術期處理對移植腎功能的順利恢復至關重要，兒童供者雙腎整塊移植相較于常規腎移植術后處理更加復雜。兒童血壓比成人低，供腎所耐受的血壓也較低，因此術后要嚴格控制受者血壓，避免因高血壓引起移植腎高灌注性損傷影響腎功能恢復。選擇受者時盡可能選擇血壓控制較好、基礎血壓偏低者，術中及術后早期使用靜脈降壓藥物控制血壓。本研究中受者術中靜脈給予硝普鈉，術后及時加用口服降壓藥物，將收縮壓控制在110～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，避免血壓大幅度波動。

移植腎動脈血栓形成是兒童供者雙腎整塊移植常見的并發癥，相關報道發生率為5%［9］，一旦發生則后果嚴重，常導致移植腎丟失。由于兒童供腎血管管徑細小、血管組織脆嫩，器官獲取及手術過程中均可能損傷血管;術后移植腎在成年受者中快速增大，也可能會導致血管扭曲或成角，因此兒童供腎移植術后血栓形成發生率較高。本中心1例受者術后7 d出現右側移植腎動脈血栓，左側移植腎正常，給予華法林抗凝治療，隨訪期間腎功能正常。

3.3 兒童供者雙腎整塊移植的近期效果

近年來，大量臨床研究表明兒童供者雙腎整塊移植的近期及遠期效果與標準供者(即器官獲取時腎功能良好的供者)無明顯差異，是一種理想的器官來源［1-2，9-10］。國內移植中心發現腎臟長度 ＞6 cm的兒童供腎單腎移植術后1年受者和移植腎存活率與成人尸體腎移植無差異［11］。本中心6例兒童DCD供者雙腎整塊移植術后受者恢復良好，未出現PNF、DGF和急性排斥反應;4例為移植腎功能立即恢復，2例為移植腎功能緩慢恢復。術后隨訪期間腎功能均正常，腎小球濾過率逐漸提高，受者和移植腎全部存活。

本研究資料表明，兒童DCD供者雙腎整塊移植術后及近期移植效果滿意，是一種良好的器官來源，對緩解目前器官短缺問題意義重大。但本研究例數偏少，且隨訪時間較短，還需更多病例和更長時間隨訪來進一步觀察兒童DCD供者雙腎整塊移植的遠期效果。

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