集束化護理對成人肺移植受者術后ICU監護治療期間心理干預效果的研究

王芳 黃云娟 朱亭立 許正紅 陳靜瑜 王玲秀 黃琴紅

目前，肺移植是公認的治療慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化、特發性間質性肺炎及α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫等終末期肺疾病的唯一有效方法。根據國際心肺移植協會的統計，截至2009年底，全球共完成肺移植32 652例，受者術后1，3，5，10年累積生存率分別為79%，63%，52%，29%［1］。肺移植延長了受者的生存時間，同時也提高了受者的生活質量［2］。然而大多數研究僅關注生理指標，對心理指標的研究報道較少，目前國內也尚無預防和治療肺移植受者術后心理問題的干預標準。南京醫科大學附屬無錫人民醫院胸科ICU對肺移植成人受者在ICU監護治療期間進行集束化護理，取得了良好的心理干預效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年4月至2013年4月在南京醫科大學附屬無錫人民醫院肺移植中心接受肺移植術的22例成人受者納入本研究，均獲得受者的知情同意。排除標準:高血壓控制未達標;有神經肌肉疾病導致的活動能力障礙;心功能不全;合并其他惡性疾病;平均動脈壓＜65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)或 ＞110 mmHg，心率 ＜40次/min或 ＞130次/min，呼吸 ＜5次/min或 ＞40次/min，血氧飽和度 ＜88%。22例受者中男性17例，女性5例，平均年齡(56±14)歲(23～76歲)。原發病包括間質性肺炎3例，肺纖維化12例，慢性阻塞性肺氣腫3例，過敏性肺炎1例，支氣管擴張1例，閉塞性細支氣管炎1例，肺動脈高壓1例。手術方式包括單肺移植8例，雙肺移植14例。手術方案及本研究內容均經醫院倫理委員會決議通過。

1.2 方法

22例受者術后均送ICU接受常規治療和護理，并且在此基礎上實施集束化護理干預。常規治療主要包括呼吸機輔助呼吸、三聯免疫抑制方案及抗感染等。常規護理主要包含:(1)術后監測，除監測生命體征外，應尤其注意監測受者的體液平衡狀況;(2)氣道管理，包括吸痰護理、呼吸機調節、氣管切開傷口護理等，原則上應盡早拔除氣管插管，拔管后鼓勵受者咳嗽、深呼吸以利于排痰;(3)并發癥的觀察，及時發現出血、排斥反應、感染等術后并發癥的征兆，加強消毒隔離措施;(4)藥物安全護理，按時、按量給藥;(5)營養支持，積極糾正受者的營養狀態以促進康復;(6)健康教育，促進受者配合治療和護理。

集束化護理干預主要包括6個元素［3］:(1)術前訪視，由固定的ICU專科護士進行，重點掌握患者社會心理學狀態、應對機制、家庭和社會支持系統，以及術前等待期心理干預措施及效果;向患者和家屬介紹ICU環境和工作特點以及術后監護醫護團隊，講解術后早期可能出現的各種問題及應對方法、術后相關檢查及配合要點、術后功能鍛煉計劃等;介紹肺移植成功病例，鼓勵相互交流。此外，成年患者對于肺移植有更深層次的思考，例如移植物與自身的關系、移植后如何回歸社會等，護理人員可采用開放式提問的方式詢問患者，認真回答患者問題。(2)術后清醒即刻心理護理，讓肺移植受者在意識清醒的第一時間看到熟悉的術前訪視護士，及時告知受者手術成功的信息;采用寫字板、圖片等與受者交流，及時了解其心理和生理需求，耐心解答受者疑問。(3)舒適護理及保證受者睡眠質量，注意營造舒適的監護環境，合理安排治療和護理時間，盡可能集中進行;合理安排受者在ICU監護治療期間的全天活動，以利于促進夜間睡眠;排除因外部壓迫或缺血等原因后，注意合理應用鎮靜鎮痛藥物及時減輕受者疼痛。(4)社會支持:定時給予家屬探視時間，滿足受者的情感需求，同時鼓勵受者通過微博、QQ群等媒介與肺移植康復期受者交流，為受者提供家庭、社會支持系統。當受者病情穩定后，根據其既往職業，通過家屬訪視、報紙、網絡等途徑使其獲取相關信息，為受者回歸社會角色作準備。(5)藥物管理，護理人員需熟練掌握用藥知識，全面了解藥物不良反應及藥物間相互作用，嚴格遵醫囑按時、按量給藥，密切監測血藥濃度;敏銳識別不良反應的征兆，如肝毒性、腎毒性、神經毒性、高血壓、高血糖、高血脂、骨質疏松、牙齦增生、胃腸道反應等;尤其注重觀察受者意識狀態變化，發現受者出現精神癥狀時，立即告知醫生及時調整用藥，同時加強心理疏導和健康教育。(6)康復鍛煉，在受者病情穩定時，根據其具體情況安排每日定時康復鍛煉;應用呼吸鍛煉器進行肺功能鍛煉，肢體功能鍛煉需循序漸進。

1.3 評價指標

22例受者在入院當天、ICU清醒時及轉出ICU前進行心理指標和生理指標評價，并觀察ICU住院天數和受者轉出ICU時的活動能力。心理指標:譫妄的評估采用ICU意識模糊評估法(the confusion assessment method of the intensive care unit，CAMICU)［4］，焦慮的評估采用Zung焦慮自評量表(selfrating anxiety scale，SAS)［5］，抑郁的評估采用 Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)［5］。SAS標準分＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SDS標準分＜53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。生理指標:血壓、心率和呼吸頻率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料使用均數±標準差(±s)表示，采用重復測量資料的方差分析比較受者不同時間點SAS和SDS評分及生理指標，P＜0.05為差異有統計學意義。計數資料使用百分數表示，采用χ2檢驗比較不同時間點CAM-ICU陽性受者構成比，以P＜0.017為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受者心理指標

轉出ICU前采用CAM-ICU診斷為譫妄的受者比例與入院當天和ICU清醒時比例差異無統計學意義(P＞0.017)。轉出ICU前受者SAS和SDS評分均低于入院當天及ICU清醒時，差異有統計學意義(P均＜0.05)。入院當天受者SAS和SDS評分與ICU清醒時比較，差異無統計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 肺移植受者入院當天、ICU清醒時及轉出ICU前心理指標比較

2.2 受者生理指標和其他指標

受者入院當天、ICU清醒時及轉出ICU前的血壓、心率和呼吸頻率差異均無統計學意義(P均＞0.05)。見表2。受者在 ICU的平均住院天數為(9±5)d，22例受者中有18例轉出ICU前能夠下床行走。

表2 肺移植受者入院當天、ICU清醒時及轉出ICU前生理指標比較±s)

表2 肺移植受者入院當天、ICU清醒時及轉出ICU前生理指標比較±s)

評估時間 例數 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)22 126±15 77±12 77±15 27.7±3.7 ICU清醒時 22 119± 9 77±11 76± 6 25.9±2.9轉出ICU前入院當天22 110± 8 75±13 78± 5 25.9±2.6

3 討論

對患者進行心理干預是現代醫學模式對臨床醫護人員的基本要求，肺移植術后對受者進行積極的心理干預可有效提高其生活質量，促進康復。

3.1 肺移植受者心理問題的發生現狀

肺移植術后受者全身功能均能得到改善［2］，但由于原發病的影響及移植本身的特殊性等原因，肺移植受者存在突出的心理問題，而受者的心理狀況直接影響移植的效果和預后。肺移植受者心理問題主要表現為譫妄、焦慮、抑郁等癥狀。一項對30例肺移植受者的研究發現，在肺移植術后14 d內有22例受者出現1個或多個精神癥狀，其中16例受者出現譫妄，表現為嚴重激惹、幻覺和妄想［6］。肺移植受者術后多處于生理和心理應激狀態，應激可以引起多種消極的心理反應，焦慮最為常見，有研究顯示34.7%的肺移植受者有焦慮癥狀［7］。Fusar-Poli等［8］提出肺移植受者術后經歷的抑郁癥狀可影響受者對移植物的接受能力、對康復和藥物治療的依從性以及生活質量。Goetzmann等［9］亦提出肺移植術后并發癥與受者抑郁程度明顯相關。多項研究已經證實肺移植受者術后發生心理問題可造成以下影響:延長住院天數，增加并發癥發生風險，影響機械通氣受者脫機成功率，增加病死率，增加遠期并發癥或后遺癥發生率，焦慮程度較高或持續時間過長導致身心疾病［10-12］。

3.2 集束化護理心理干預的必要性

導致肺移植受者心理問題的因素主要有3類:肺移植前患者特征、肺移植后健康相關特征和肺移植后心理社會特征［6-9］。集束化護理理念是將循證醫學引入床邊管理并為ICU患者普遍存在的某種疾病創造最佳實踐指南［13］。集束化護理包括1組有循證基礎的護理干預措施，共同實施比單獨執行更能改善患者結局［14］。一個集束應該包含3～6個元素，每個元素都應該是具體、可操作、并被廣泛認可的［15］。受者在肺移植術前的心理準備與移植術后心理狀態密切相關，術前需對其心理、精神狀態進行全面評估，分析心理問題出現的原因，及時干預，使其做好充分的術前心理準備。術前訪視是將醫學、心理、社會等知識綜合運用于肺移植受者圍手術期護理的實踐過程，可充分收集受者資料，也使其提前了解ICU及術后監護。術后清醒即刻心理護理使受者對術后疼痛、身體虛弱等問題有正確認識，增加受者安全感，減輕其恐懼感。術后恢復期間由于身體癥狀和心理壓力干擾，受者睡眠質量通常不高，而Dew等［16］研究表明睡眠情況不佳也是肺移植受者產生心理問題的原因之一。肺移植術后受者需要長期服用免疫抑制劑，其使用過程中受者可出現精神、神經癥狀，例如震顫、頭痛、失眠、抑郁、焦慮、欣快感、譫妄、定向力下降等［17-18］。Stilley 等［19］指出，術后家庭支持是影響肺移植受者心理問題的獨立因素，社會支持是移植受者整體護理中必不可少的1個元素在美國已經達成共識［20］。肺移植術后康復直接關系到手術治療效果，良好、有效的康復鍛煉有助于提高受者的活動耐力，改善其軀體功能和社會功能。

3.3 集束化護理心理干預的效果

本研究前期通過專家咨詢法篩選出集束化元素，通過自身前后對照驗證集束化護理心理干預效果。結果顯示，轉出ICU前受者焦慮和抑郁評分與入院當天及ICU清醒時比較均有統計學意義，而3個時間點受者生理指標差異無統計學意義，說明集束化護理干預能有效預防和治療受者心理問題，同時對受者生理指標沒有影響。

綜上所述，集束化護理干預能夠有效預防和治療肺移植受者術后的心理問題。本研究為同行實施器官移植受者術后心理護理干預提供了參考，但尚存在不足和局限，有待增加樣本量并延長觀察時間進一步證實。

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