血清降鈣素原檢測對于腎移植術(shù)后肺部感染的診斷價值

范林 葉啟發(fā) 鐘自彪 明英姿 葉少軍 王彥峰

肺部感染是移植術(shù)后的主要并發(fā)癥，如果未得到及時處理，發(fā)展至急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征時，死亡率高達46.2% ～78.3%，是造成移植受者死亡的主要原因［1］。臨床上快速明確腎移植受者術(shù)后肺部感染的診斷和病原體，并給予及時有效的治療，是決定移植腎存活和避免受者死亡的重要因素。本研究納入武漢大學移植醫(yī)學中心2010年2月至2013年9月腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的98例受者，通過比較血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、內(nèi)毒素和 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)的檢測結(jié)果，探討這3種指標對于腎移植術(shù)后肺部感染的臨床診斷價值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

98例腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的受者中，男性51例，女性47例，平均年齡(47±14)歲(22～67歲)。肺部感染受者早期均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛或氣促等癥狀，隨著病情進展所有病例均有影像學診斷依據(jù):胸部X線片或胸部CT平掃檢查均顯示不同程度的片狀、斑片浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。根據(jù)細菌性肺部感染的病原體診斷標準［2-3］將受者分為兩組，48例確診細菌感染的受者為細菌組，50例未檢出細菌感染的受者為非細菌組。非細菌組受者感染類型包括巨細胞病毒性肺炎15例、卡氏肺孢子菌肺炎6例、真菌性肺炎12例、肺結(jié)核17例。細菌組受者給予二聯(lián)或三聯(lián)抗菌治療，最終死亡7例，治愈24例，好轉(zhuǎn)17例;非細菌組受者根據(jù)感染類型不同分別給予抗病毒、抗寄生蟲、抗真菌和抗結(jié)核治療，最終死亡9例，治愈30例，好轉(zhuǎn)11例。兩組病程和預(yù)后具有可比性(P均＞0.05)。見表1。

細菌性肺部感染的病原體診斷標準［2-3］:經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道，防污染樣本毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗分離到致病菌≥103CFU/mL;經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道下呼吸道吸引物培養(yǎng)分離到細菌≥105CFU/mL;咯痰定量培養(yǎng)細菌濃度≥107CFU/mL;血液和呼吸道標本同時分離出相同細菌。

1.2 檢測方法

所有病例均在入院24 h內(nèi)空腹抽取3 mL靜脈血，檢測PCT、內(nèi)毒素和CRP，及時行痰培養(yǎng)。采用免疫熒光法(LUM test PCT試劑盒，德國Brahms Diagnostica公司)進行血清PCT檢測。采用鱟試劑基質(zhì)偶氮顯色定量法(顯色基質(zhì)鱟試劑盒，上海榕柏生物技術(shù)有限公司)進行內(nèi)毒素檢測。采用激光免疫比濁法(CRP試劑盒，美國Beckman Coulter公司)進行CRP測定。

1.3 結(jié)果判定

PCT≥0.5 ng/mL為陽性，＜0.5 ng/mL為陰性;內(nèi)毒素≥0.035 EU/mL為陽性，＜0.035 EU/mL為陰性;CRP≥10.0 mg/mL為陽性，＜10.0 mg/mL為陰性［4-5］。明確診斷為細菌性肺部感染的腎移植受者PCT、內(nèi)毒素或CRP結(jié)果呈陽性為真陽性，結(jié)果呈陰性為假陰性;非細菌性肺部感染受者PCT、內(nèi)毒素或CRP結(jié)果呈陽性為假陽性，結(jié)果呈陰性為真陰性。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。PCT、內(nèi)毒素和CRP 3種檢測方法的診斷效能評價以靈敏度和特異度表示。以配對設(shè)計χ2檢驗比較不同檢測方法陽性診斷結(jié)果的差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細菌組和非細菌組受者臨床資料比較

2 結(jié)果

PCT檢測診斷腎移植術(shù)后細菌性肺部感染的靈敏度為95.8%，特異度為94.0%(見表2)。內(nèi)毒素檢測診斷腎移植術(shù)后細菌性肺部感染的靈敏度為77.1%，特異度為72.0%(見表3)。CRP檢測診斷腎移植術(shù)后細菌性肺部感染的靈敏度為52.1%，特異度為58.0%(見表4)。

表2 腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細菌組和非細菌組受者PCT檢測結(jié)果(例)

表3 腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細菌組和非細菌組受者內(nèi)毒素檢測結(jié)果(例)

表4 腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細菌組和非細菌組受者CRP檢測結(jié)果(例)

使用PCT、內(nèi)毒素和CRP 3種方法檢測腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的48例細菌組受者，PCT檢測陽性結(jié)果高于內(nèi)毒素和CRP檢測，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.36，10.04，P均 ＜0.05)，見表 5，6;內(nèi)毒素檢測陽性結(jié)果高于CRP檢測(χ2=6.00，P＜0.05)，見表7。

表5 PCT與內(nèi)毒素檢測腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細菌組受者結(jié)果比較(例)

表6 PCT與CRP檢測腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細菌組受者結(jié)果比較(例)

表7 內(nèi)毒素與CRP檢測腎移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細菌組受者結(jié)果比較(例)

3 討論

肺部感染仍然是腎移植術(shù)后嚴重的感染并發(fā)癥，是造成腎移植受者死亡的主要原因［6］，能否及時診治腎移植術(shù)后肺部感染亦是決定腎移植成功與否的關(guān)鍵因素之一。由于免疫抑制劑的使用，使得腎移植受者長期處于免疫功能低下狀態(tài)，極易出現(xiàn)細菌、病毒、真菌等多重感染，較難控制，治療不當亦會對移植腎的存活造成影響。臨床上如何快速、準確地診斷腎移植術(shù)后肺部細菌感染，是廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的問題。雖然病原學診斷可提供確切依據(jù)，但其結(jié)果往往滯后于病情發(fā)展，不能做到早期、快捷診斷從而及時采取有針對性的治療措施。因此常需要借助一些炎癥反應(yīng)標志物進行早期判斷、識別感染的存在。

常用的傳統(tǒng)炎癥相關(guān)指標包括體溫、白細胞計數(shù)和CRP等。CRP作為急性時相蛋白，在感染早期即顯著升高，曾被認為是鑒別細菌性和病毒性肺炎的指標之一，但后來有研究發(fā)現(xiàn)病毒感染時CRP檢測陽性率亦較高［7］，手術(shù)創(chuàng)傷和急性排斥反應(yīng)等均可引起CRP升高，因此對感染的診斷缺乏特異性;此外，在炎癥刺激停止后，肝臟內(nèi)CRP合成仍可持續(xù)數(shù)日。基于上述原因，CRP與腎移植術(shù)后細菌感染炎癥反應(yīng)的相關(guān)性較差。本研究結(jié)果也顯示，CRP檢測診斷腎移植術(shù)后并發(fā)細菌性肺部感染的靈敏度和特異度均較低(52.1%和58.0%)，不能單一作為臨床診斷腎移植術(shù)后細菌性肺部感染的指標，這與國內(nèi)其他學者的研究結(jié)果一致［4，8］。

內(nèi)毒素為革蘭陰性菌及某些陰性菌樣微生物(如立克次體、螺旋體、衣原體)細胞壁外膜中的一種脂多糖成分，在細菌生長時釋放或細菌死亡時裂解出來。血漿內(nèi)毒素檢測對于診斷革蘭陰性菌感染具有重要的參考價值，有助于早期判斷感染類型及是否存在內(nèi)毒素血癥;并且由于內(nèi)毒素多在全身性感染(尤其是革蘭陰性菌)或膿毒血癥時大量釋放，因此在監(jiān)測腎移植術(shù)后嚴重感染時較CRP等傳統(tǒng)指標更具特異性。本研究結(jié)果顯示，對腎移植術(shù)后并發(fā)細菌性肺部感染的受者，內(nèi)毒素檢測診斷的靈敏度和特異度分別為77.1%和72.0%，提示內(nèi)毒素檢測對于腎移植術(shù)后細菌性肺部感染具有一定的臨床診斷價值，這與朱濱等［5］的研究結(jié)果相吻合。

PCT于1992年發(fā)現(xiàn)，是降鈣素的前體，無激素活性，為含116個氨基酸的糖蛋白，相對分子質(zhì)量13 000，體內(nèi)半衰期為 25 ～30 h，體外穩(wěn)定性好［9］。正常血清中PCT含量極低(＜0.1 ng/mL)，嚴重感染時PCT濃度顯著升高并可超過10 ng/mL，其升高程度與感染的嚴重程度呈正相關(guān)［10］。細菌內(nèi)毒素可能是誘導PCT產(chǎn)生的主要來源，其機制可能是靶細胞在內(nèi)毒素、單核粒細胞、敗血癥相關(guān)細胞因子等作用下，應(yīng)急分泌PCT，這種應(yīng)急分泌超過細胞后轉(zhuǎn)換過程或后轉(zhuǎn)換過程缺少必需的水解酶，從而導致PCT成倍增長［11］。眾多研究顯示，PCT用于鑒別細菌和非細菌感染有較高準確性。Assicot等［11］首先報道，嚴重細菌感染的兒童患者血清PCT水平升高，提示PCT可能是診斷細菌感染的特異性指標。Delèvaux等［12］發(fā)現(xiàn)，以 PCT ＞0.5 ng/mL 為標準診斷細菌感染的特異度達96%，以PCT＞1.2 ng/mL為標準則特異度為100%。Korppi等［13］在對132例兒童肺炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，40%肺炎鏈球菌肺炎患兒血清PCT＞1 ng/mL，只有12%病毒性肺炎患兒血清 PCT達到這一水平;若分別以0.5，1.0，2.0 ng/mL作為鑒別細菌性肺炎和病毒性肺炎的PCT截斷點，則以0.5 ng/mL為診斷截斷點的靈敏度最高(75%)，以1.0 ng/mL為診斷截斷點的特異度最高(88%)。Kang YA等［14］對57例社區(qū)獲得性肺炎和30例肺結(jié)核患者研究發(fā)現(xiàn)，其平均PCT水平分別為0.514 ng/mL和0.029 ng/mL，在肺結(jié)核和細菌性社區(qū)獲得性肺炎早期患者血清PCT水平即有顯著差異，靈敏度和陰性預(yù)測值均較高。研究還發(fā)現(xiàn)，單純病毒感染引起PCT升高是非常罕見的［15-17］。PCT對病毒感染缺乏反應(yīng)的原因推測與病毒刺激巨噬細胞合成干擾素有關(guān)，干擾素可抑制TNF合成，而TNF是組織合成PCT的必要成分［18］。此外，PCT檢測應(yīng)用于器官移植受者的術(shù)后監(jiān)控，可明確區(qū)分感染與排斥反應(yīng)。因為急性或慢性器官排斥反應(yīng)不會引起PCT釋放，所以受者血清中檢測到高濃度的PCT即可認為有感染存在［19-20］;如果PCT水平超過10 ng/mL，感染的可能性達98%。此外，PCT在全身性感染2 h即可升高，PCT＞0.1 ng/mL診斷早期感染的靈敏度為77%，特異度為100%，同時PCT濃度監(jiān)測可對抗微生物療法的療效作出可靠評價［21］。本研究結(jié)果顯示，PCT檢測診斷腎移植術(shù)后細菌性肺部感染的靈敏度為95.8%，特異度為94.0%，均高于內(nèi)毒素和CRP檢測;同時PCT檢測對細菌組受者陽性檢出結(jié)果高于內(nèi)毒素和CRP檢測;提示PCT檢測對于明確細菌感染的存在與否具有更重要的價值。

4 結(jié)論

血清PCT檢測診斷腎移植術(shù)后細菌性肺部感染的靈敏度及特異度均高于內(nèi)毒素和CRP;同時，對確診腎移植術(shù)后合并細菌性肺部感染受者的陽性診斷結(jié)果高于內(nèi)毒素和CRP檢測。PCT檢測可快速、準確的診斷細菌感染，對腎移植術(shù)后細菌性肺部感染的早期診斷、早期治療有著重要價值。

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