CT引導下盤內外臭氧治療椎間盤源性腰痛50例臨床分析

王宏超韓四勛張現偉

(1.河南省工人龍門療養院影像科，471023；2.河南省工人龍門療養院疼痛科，471023)

CT引導下盤內外臭氧治療椎間盤源性腰痛50例臨床分析

王宏超1韓四勛2張現偉2

(1.河南省工人龍門療養院影像科，471023；2.河南省工人龍門療養院疼痛科，471023)

目的 探討CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛的療效。方法 選取符合椎間盤源性腰痛標準50例患者，在CT引導下對58個椎間盤進行穿刺，在盤內及椎間孔區分別注射濃度為50 μg/mL及35 μg/mL的臭氧，根據視覺模擬評分及改良的Macnab療效評定標準進行評定，觀察療效。結果 CT引導下均一次穿刺成功，58個間盤注射臭氧后均誘發或復制出下腰部疼痛，CT表現為纖維環部分撕裂18例，完全撕裂40例，術前及術后3 d、3個月、6個月的視覺模擬評分分別為7.53±1.51、4.10±0.43、1.96±0.43、1.71±0.53，術前與術后各個時間段對比，差異具有統計學意義(P＜0.05)；術后3 d、3個月、6個月的優良率分別為79.8%、89.7%、91.2%。結論 CT引導下盤內外注射臭氧治療椎間盤源性腰痛操作簡單，安全準確，不僅具有影像學診斷價值，而且療效良好。

椎間盤源性腰痛；臭氧；CT介入

椎間盤源性腰痛是疼痛科常見病，是由于椎間盤內各種病變(如退變、終板損傷等)刺激盤內疼痛感受器所引起的下腰部頑固性疼痛，臨床癥狀多變，缺乏特異性體征，影像學無神經根受壓、脊柱畸形、失穩的證據。治療上分為非手術治療和手術治療，傳統保守治療時間長，療效差，手術采用椎間盤切除加椎間融合或椎間盤置換術，創傷大，并發癥多，而微創介入技術創傷小，療效確切，包括射頻熱凝、切吸、激光、膠原酶、等離子低溫消融等，已經廣泛應用于椎間盤源性腰痛的治療。我院疼痛科2008-08—2011-05在CT引導下臭氧治療椎間盤源性腰痛50例，療效良好，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，男28例，女22例；年齡35～62歲，平均44.5歲；病程3個月～5年。單節段椎間盤42例，其中L3～45例，L4～523例，L5～S114例；雙節段椎間盤8例，均為L4～5及L5～S1椎間盤。

1.2 病例入選標準 臨床癥狀均表現為反復發作的下腰部疼痛，可伴或不伴下肢放射痛，均經保守治療3～6個月無效，在久站、久坐時加重，專科檢查疼痛區域缺乏典型的神經分布特點。影像學資料X線片示病變椎間隙無明顯狹窄，CT橫斷面可見椎間盤輕度膨出，未見神經根受壓、椎管狹窄、黃韌帶肥厚、小關節失穩表現，MRI表現為T2加權像椎間盤信號降低呈“黑盤征”及部分后纖維環內高信號區(high intensity zone，HIZ)。

1.3 椎間盤造影診斷標準 根據國際疼痛學會及Walsh制定的椎間盤造影陽性標準：①造影顯示病變椎間盤外層有造影劑溢出；②誘發痛與平時的疼痛類似或一致；③至少有一陰性對照間盤。

1.4 方法

1.4.1 機械設備 日立PRONTO-XE螺旋CT機，徐州永泰電子科技有限公司YTD-11醫用臭氧發生器，瓶裝醫用純氧，21G專用穿刺針。

1.4.2 治療方法 患者俯臥于CT床上，腹下墊薄枕，一般于疼痛較重側進針，中心旁開距離約8～10 cm，穿刺角度約30°～50°，在CT引導下確定穿刺點、進針方向和角度，常規消毒，鋪洞巾，用1%利多卡因5 mL局部阻滯麻醉后，采用后外側入路法，經安全三角穿刺至病變椎間盤。穿刺后經CT掃描確定針尖位于椎間盤中央或中后1/3交界區。10 mL注射器緩慢注入濃度為50 μg/mL的臭氧5～10 mL，患者可感腰背部困脹、疼痛及復制出平時癥狀，則證明治療準確，而后退針至盤外椎間孔處，注入濃度為35 μg/mL的臭氧5～10 mL，注射完畢，再次CT掃描，確認臭氧在盤內外彌散良好后，拔出穿刺針，創可貼覆蓋穿刺點。術后臥硬板床3 d，應用活血化瘀、改善循環藥物及對癥治療7～10 d，腰圍固定3個月，避免長時間活動、彎腰及負重。

1.4.3 療效評價 疼痛評估：按照視覺模擬評分(VAS)評定手術前，術后3 d、3個月、6個月的疼痛程度。臨床療效評級標準采用改良的Macnab療效評定標準，優：疼痛消失，工作和運動完全恢復；良：偶有腰部不適，工作無限制，一般情況下無需特殊治療；差：癥狀減輕數天后又恢復原狀，體征大部分如前，需用藥對癥治療；無效：癥狀無改善，疼痛如前或加重，體征無變化或加重，多需手術治療。優良率是優和良之和。

1.4.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件包進行數據處理，計量數據采用均數±標準差(±s)表示，術后與術前評分比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組共穿刺治療50例患者，58個椎間盤，在CT引導下均一次準確穿刺成功，無神經、血管損傷及感染等并發癥發生，臭氧消融術均順利進行。

盤內注射臭氧后均誘發出下腰部疼痛或復制出平時癥狀，CT表現：纖維環部分撕裂18例(圖1)，氣體進入纖維環外層；纖維環完全撕裂40例(圖2～3)，氣體由撕裂區溢出盤外至椎間孔區、椎旁、硬膜外間隙。

療效判定：VAS治療前7.53±1.51，治療后3 d、3個月、6個月分別為4.10±0.43、1.96±0.43、1.71±0.53，術后各個時段VAS評分與手術前相比均明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)。50例患者術后3 d、3個月、6個月的優良率分別為79.8%、89.7%、91.2%(表1)。術后患者均有不同程度的腰背部困脹、疼痛或隱痛不適，但均在數小時到2 d內緩解，未見感染、血管及神經根損傷等并發癥發生。

圖1

圖2

圖3

表1 治療后各時段優良率(%)

3 討論

3.1 椎間盤源性腰痛的致痛機制及臨床 正常椎間盤的深層沒有神經纖維支配，而在纖維環的外層、后縱韌帶有竇椎神經的分支分布，椎間盤退變或損傷常導致髓核變性及纖維環相互分離或斷裂。研究證實[1]，椎間盤源性疼痛的病理學基礎是沿著后方纖維環的放射性裂隙形成的條帶樣血管化肉芽組織，其內分布著3種神經肽陽性的疼痛神經纖維，它們是P物質、神經絲蛋白和血管活性腸肽，當病變椎間盤由于壓力升高或受到致痛的化學物質刺激時，就會產生疼痛。

椎間盤源性腰痛多為40歲左右的年輕人，多數有外傷史，表現為數周或數月內反復發作的下腰部棘間、髂后部、臀部、腹股溝、股前、股后的脹痛，一般不超過膝關節。可有根性牽扯痛，但無麻木、無力、跛行等神經根損傷的體征，無皮膚感覺過敏和缺失。體格檢查腰部壓痛，但無明顯的固定壓痛點，直腿抬高試驗出現腰痛或腰痛重于腿痛，神經根牽拉實驗陰性。

3.2 CT引導下盤內注射臭氧對椎間盤源性腰痛價值 椎間盤源性腰痛的診斷尚缺乏一個統一的標準，MRI是一種安全、方便、無創的檢查，T2加權像顯示“黑盤征”及HIZ對于椎間盤源性腰痛的診斷有重要價值，但一直有爭議[1]；椎間盤造影術被認為是目前椎間盤源性腰痛唯一可靠的診斷辦法[2]。傳統椎間盤造影是在盤內注入陽性對比劑，根據誘發疼痛及復制疼痛效應來判斷病變椎間盤及病理類型。而CT下應用臭氧椎間盤造影，同樣可以出現誘發痛或復制疼痛效應，確定責任間盤，且誘發疼痛率比經典椎間盤造影明顯升高(57%∶25%)，遠期療效穩定[3]。與陽性對比劑相比，臭氧椎間盤造影還具有以下優勢：①與周圍組織有良好的對比，影像學表現更直觀；②術后反應小，并發癥少；③醫源性感染機會極低，可多次反復應用；④臭氧更廉價，無明顯禁忌證，病人更容易接受；⑤臭氧兼具有良好的治療作用。

臭氧治療盤源性腰痛的作用價值：①強氧化作用。臭氧可以氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓下降失水固縮，體積減小。②抗炎作用。臭氧拮抗炎癥因子的釋放，抑制前列腺素的合成、緩激肽和致痛物質的釋放等，擴張血管，減輕局部滲出、水腫；誘導抗氧化酶的過多表達以中和反應性氧化產物；臭氧還原后可以直接改善局部氧濃度等發揮抗炎作用。③鎮痛作用。刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質、刺激抗氧化酶過度表達清除氧自由基、抗炎等發揮鎮痛作用[4]。由于退變的椎間盤產生的炎癥致痛物質除刺激竇椎神經導致腰痛外，也可刺激鄰近的神經根，引發局部的神經根炎，導致部分患者表現為下肢的反應性疼痛[5]，本組50例患者，分別在盤內及神經出口區注射一定濃度的臭氧，充分利用臭氧的氧化、抗炎、鎮痛作用，使髓核縮小，盤內壓力降低，中和及消除致痛物質，減輕對竇椎神經及神經根的刺激，而對神經根及硬膜無任何損傷，術后3個月優良率89.7%，6個月優良率為91.2%，無明顯并發癥。

CT引導下盤內注射臭氧治療椎間盤源性腰痛的體會：①CT引導的優越性。CT引導下穿刺椎間盤，能確定穿刺點、穿刺角度、深度，保證穿刺的準確性，并能清晰顯示臭氧的彌散及椎間盤破裂特征。②臭氧造影診斷作用。通過盤內注射臭氧可誘發或復制疼痛效應，判斷責任間盤，對下腰痛進行診斷及鑒別診斷，為臨床治療提供影像學依據。③采用合適的臭氧治療劑量及濃度。盤內注射臭氧的有效治療濃度為30～80 μg/mL，臨床上常采用40 μg/mL及60 μg/mL，而臭氧濃度在80 μg/mL以上則對人體有一定的毒性作用[6]，不宜采用；也有研究建議盤內臭氧濃度為50 μg/mL，盤外濃度為30 μg/mL，濃度不應超過60 μg/mL[7]。本組采用盤內臭氧濃度為50 μg/mL，椎間孔區30～35 μg/mL，各注射5～10 mL，經CT掃描顯示椎間盤內、椎間孔區、椎管內硬膜外均有良好臭氧分布，對局部組織刺激性小，安全性較高，療效良好。在治療過程中，本組體會到當纖維環完全破裂時盤內推注壓力較低，此時應緩慢推注，以充分發揮臭氧的氧化、抗炎作用。④臭氧具有殺菌、消炎作用，醫源性感染率極低，本組治療的患者無一例感染發生。⑤可二次治療。效果不滿意者，可于術后1周再次注射，劑量及濃度同前。⑥術后臥床休息，恢復期應避免重體力勞動，保障遠期療效。

綜上所述，CT引導下盤內外注射臭氧治療椎間盤源性腰痛具有微創，操作簡便，風險低，痛苦小，并發癥少，無毒、副作用的優點，遠期療效好，值得推廣。

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Objective To probe into the curative effect of CT-guided ozone treatment on discogenic low back pain.Methods 50 sufferers with discogenic low back pain were selected and CT-guided punctured at 58 intervertebral discs.Ozone with concentration of 50 μg/mL and 35 μg/mL was respectively injected into the disc and the intervertebral foramen.Visual analogue scale and modified Macnab were adopted to evaluate the curative effect.Results CT-guided puncture success was achieved at one time，58 intervertebral discs were all induced and copied low back pain after ozone injection.CT showed 18 cases had fibrous ring partial tear，40 had complete tear.Visual analogue scales before operation and 3 days，3 months and 6 months after operation were respectively 7.53±1.51，4.10±0.43，1.96±0.43，1.71±0.53.The differences of different stages before and after the operation were of statistical significance(P＜0.05).The excellent rates of 3 days，3 months and 6 months after operation were respectively 79.8%，89.7%，and 91.2%.Conclusion CT-guided disc ozone injection treatment on discogenic low back pain is easy to operate，safe and accurate，which has not only imaging diagnosis value but also good curative effect.

Discogenic low back pain；Ozone；CT-guided

韓四勛

1005-619X(2013)05-0389-03

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2013-03-03)