原發性高血壓患者血壓晨峰與左室質量指數關系的臨床研究

王巨芳，張亮清，張曉東

高血壓是引起冠心病、腦血管病、腎臟病及心腎衰竭的主要危險因素。無創性動態血壓監測（ABPM）血壓晨峰（MBPS）的相關性研究在高血壓中具有重要性。MBPS是靶器官損害和心血管事件的危險因素，且獨立于24h平均血壓水平［1］。本研究利用24h動態血壓監測和超聲心動圖，以左室質量指數（LVMI）為指標，探討原發性高血壓患者血壓晨峰與左室肥厚（LVH）程度的關系，探討控制晨峰高血壓，減少心血管事件發生的意義。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2010年7月—2012年10月山西心血管病醫院心內科門診和住院符合條件的原發性高血壓患者150例，入選時未服用降血壓藥物或服用高血壓藥物但因癥狀改善或測量血壓正常后自行停藥至少2周以上，此次因再次血壓升高而就診。入選患者中男52例，女98例，年齡40歲～70歲（58．93歲±10．62歲）。高血壓病診斷符合2005年中國高血壓防治指南的診斷標準［2］，收縮壓（SBP）≥140mmHg和或舒張壓（DBP）≥90mmHg。

排除標準：繼發性高血壓；嚴重心、腦、肝、腎功能疾患（如急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重的心臟瓣膜病、腦梗死、腦出血、肝腎功能不全等）；糖尿??；嚴重高脂血癥；白大衣高血；睡眠障礙。

吸煙定義為一生中連續或累計吸煙6個月或以上者；飲酒定義為每周飲酒至少2次，連續飲酒1年以上［3］。

1．2 方法

1．2．1 動態血壓監測 將符合條件的150例患者，通過24h動態血壓監測，采用美國PMI公司DP5000A全信息動態血壓分析儀。監測時間08：00～09：00至次日08：00～09：00，袖帶綁于受拭者左上臂（如兩側血壓相差＞10mmHg，則綁于血壓高的一側）。白晝06：00～22：00每20min監測1次；夜間22：00至次日06：00，每30min監測1次，同時囑受試者記錄監測日志。24h動態血壓監測的有效數據＞90%。以清晨與睡眠血壓的差為血壓MBPS值，MBPS＝清晨醒后2h的平均收縮壓－夜間最低平均收縮壓。將MBPS≥35．00mmHg者列為MBPS組，其余列入非MBPS組，將納入患者行超聲心動圖得出LVMI。

1．2．2 一般指標 對入選患者資料進行詳細記錄，包括姓名、性別、年齡、體重、身高、吸煙飲酒史、既往病史、用藥史等。入選患者均做常規檢查。

1．2．3 心臟超聲 由經驗豐富的心臟超聲醫師專人操作。取左側臥位，測量左心室舒張末內徑（LVDd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT），根據Devereux4公式計算左心室質量（left ventricular mass，LVM），LVMI＝LVM／體表面積（BSA）。將男性LVMI＞125g／m2，女性LVMI＞120g／m2診斷為左心室肥厚。

1．3 統計學處理 運用SPSS 13．0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組均數比較進行t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；相關性采用Pearson相關分析。

2 結 果

2．1 兩組臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙和飲酒史、BMI、血糖、膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、肌酐（Cr）、半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白（Cys－C）水平差異均無統計學意義（P＞0．05），而MBPS組患者的高血壓病程、高密度脂蛋白（HDL）、LVDd、IVST、LVPWT、LVMI水平均高于 NMBPS組（P＜0．05）。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

非晨峰組（n＝52） 晨峰組（n＝98） t（χ2）值P年齡（歲）59．11±11．05 58．83±10．54 0．089 0．929男性（例） 21 38 0．037 0．848吸煙（例） 15 29 0．090 0．924飲酒（例） 10 20 0．029 0．864 BMI（kg／m2） 26．45±3．58 25．63±2．57 0．981 0．331高血壓病程（年） 8．26±2．47 10．02±3．32 2．030 0．047血糖（mmol／L） 4．90±0．59 4．87±0．57 0．203 0．840 TC（mmol／L） 4．59±1．33 4．52±1．03 0．190 0．850 TG（mmol／L） 1．78±1．21 2．11±1．48 0．822 0．415 HDL（mmol／L） 2．10±0．99 2．80±1．29 2．236 0．030 LDL（mmol／L） 1．43±0．59 1．78±1．07 1．294 0．201 Cr（μmol／L） 68．73±16．04 61．22±17．63 1．549 0．127 Cys－C（mg／L） 0．81±0．22 0．90±0．34 1．036 0．305 LVDd（mm） 46．47±2．37 48．36±2．71 2．564 0．013 IVST（mm） 9．00±1．11 10．08±1．46 2．828 0．007 LVPWT（mm） 8．59±0．84 9．50±1．25 2．875 0．006 LVMI（g／m2） 120．34±24．61 162．84±34．9345．24 0．000

2．2 MBPS組的Pearson相關分析（見表2） MBPS與高血壓病程、LVDd、IVST、LVPWT、LVMI呈正相關。

表2 MBPS組的Pearson相關分析

3 討 論

人體生命活動具有晝夜節律性，一定時間內血壓波動的程度稱之為血壓變異（blood pressure variability，BPV），高血壓患者的血壓同樣存在一定的波動性規律。大多數高血壓患者在夜間熟睡過程中血壓較低，而在清晨的幾個小時中血壓會明顯升高，這是一種病理性變異，即血壓晨峰［5］。血壓變異性與高血壓性靶器官損害呈正相關，是各種靶器官損害的一個獨立危險因素。高血壓晨峰可導致患者左室肥厚、動脈硬化、腎損害等，其中左室肥厚是高血壓心臟損害公認替代終點之一［6］。同時高血壓左室肥厚是心血管病并發癥的獨立危險因素，也是高血壓患者重要的預后指標［7］。而 LVMI、LVDd、IVST、LVPWT 是判斷左室肥厚程度的指標。目前的高血壓治療指南關于心血管危險分層是根據血壓水平、危險因素和靶器官損害狀況而定，但從近年來累積的證據可以認為血壓變異和晨峰已成為心血管危險分層的新依據。

Kario［1］研究顯示血壓晨峰增加心臟負荷和加速動脈硬化，促進左室肥厚的進展。本研究結果顯示，MBPS組的高血壓病程、HDL、LVDd、IVST、LVPWT、LVMI高于 NMBPS組，差異有統計學意義（P＜0．05）；進一步MBPS的Pearson相關分析顯示，MBPS與高血壓病程、LVDd、IVST、LVPWT、LVMI呈正相關。提示MBPS升高加重了左室肥厚和心功能損害的程度［1，8］。左室肥厚是高血壓主要的并發癥，它并不是有益的代償機制，而是增加心血管并發癥的發生與死亡率的獨立危險因素。

目前血壓晨峰引起左室肥厚的機制仍不明了，可能是神經內分泌因素、機械負荷因素和細胞信號傳導引起的基因變化共同作用的結果。血壓于清晨急劇升高，激活交感神經系統和腎素－血管緊張素系統；使血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平在覺醒后進一步增加；導致機體血流動力學紊亂，增加了心臟后負荷，加速動脈血管硬化［1，9］，后負荷增加通過細胞信號傳導可使心肌細胞肥大和膠原增生；三種因素相互影響，共同參與心肌纖維化過程，促進了左室肥厚的形成［10］。

從2008年到2010年的3次大樣本的前瞻性研究證實，血壓晨峰促進心血管事件的發生［11－13］。因此，監測動態血壓，早期發現晨峰，積極逆轉左室肥厚，能更有效的減少心血管并發癥的發生。對臨床來說，研究心血管事件的替代終點和危險因素對指導臨床疾病預防、治療和判斷預后更為重要，使患者獲益。本文通過晨峰與替代終點事件左室肥厚的相關性得出，在臨床中，僅僅降低診室血壓還遠遠不夠，使用可以抑制血壓的變異性，降低異常的血壓晨峰藥物，是防治高血壓及其并發癥的優化選擇，達到最大限度的保護靶器官及防治心血管事件發生的目的。

［1］ Kario K．Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk：Evidence and perspectives［J］．Hypertension，2010，56：765－773．

［2］ 中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓指南（2005年修訂版）［J］．高血壓雜志，2005，13（增刊）：141．

［3］ 陸星華，王麗．胰腺癌相關危險因素研究及高危評分模型的建立［J］．中華消化雜志，2005，25（9）：515－516．

［4］ 劉傲亞，余振球，章新新，等．高血壓患者動態血壓及踝臂指數與左室質量指數相關性研究［J］．中國康復理論與實踐，2011，17（5）：456－458．

［5］ 張維忠．血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義［J］．中華心血管病雜志，2006，34（3）287．

［6］ William B，White MD．Importance of blood pressure control over a 24－hour period［J］．J Manag Care Pharm，2007，13（8）（suppl S－b）：S34－S39．

［7］ 黃艷晶，晉學慶，藺佩鴻，等．血壓波動與左室肥厚的關系［J］．中國當代醫師，2009，16（24）：37．

［8］ Gosse P，Lasserre R，Minifie C，et al．Blood pressure surge on rising［J］．Hypertens，2004，22：1113－1118．

［9］ Yano Y，Hoshide S，Inokuchi T，et al．Association between morning blood pressure surge and cardiovascular remodeling in treated elderly hypertensive subjects［J］．Am J Hypertens，2009，22 （11）：1177－1182．

［10］ Soylu A，Yazici M，Duzenli MA，et al．Relation between abnormalities in circadian blood pressure rhythm and target organ damage in normotensives［J］．Circ J，2009，73（5）：899－904．

［11］ Dolan E，McCormack P，Staessen JA，et al．The morning surge in systolic blood pressure predicts cardiovascular mortality：Dublin Outcome Study［J］．J Hypertens，2008，26：S30．

［12］ Amici A，Cicconetti P，Sagrafoli C，et al．Exaggerated morning blood pressure surge and cardiovascular events：A 5－year longitudinal study in normotensive and well－controlled hypertensive elderly［J］．Arch Gerontol Geriatr，2009，49：e105－e109．

［13］ Li Y，Thijs L，Hansen TW，et al．International database on ambulatory blood pressure monitoring in relation to cardiovascular outcomes investigators：Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5 645subjects from populations［J］．Hypertension，2010，55：1040－1048．