綜合型醫院與社區聯合康復治療腦卒中患者的研究1）

孫培云，高淑鳳，焦麗琴

隨著腦卒中治療水平的提高，腦卒中的病死率有所下降，但腦卒中后幸存者中有70%～80%患者存在不同程度肢體功能障礙，致使其生活質量下降。隨著社會經濟的持續增長，人們生活水平及對生存質量的要求不斷提高，僅以綜合醫院康復科或專業康復中心的機構康復治療已遠遠不能滿足人們對康復服務的需求［1］。但目前社區康復處于初級階段，大部分地區目前尚缺乏專業的康復中心。本研究通過綜合性醫院康復科制定系統的社區康復措施，并進行隨訪，旨在探討由綜合性醫院參與指導的社區康復對腦卒中患者日常生活能力及自理能力的影響。

1 資料與方法

1．1 病例入選標準 選擇2007年7月—2010年3月由鐵營醫院神經內科出院的101例患者作為研究對象。符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準［2］，經顱腦CT或MRI確診的出血性或缺血性腦卒中初次發病者；在本院神經內科住院（2～4）周，意識清醒、生命體征平穩的出院患者；出院時存在肢體功能障礙，偏癱肢體Brunnstrom分級2級以上；愿意簽署知情同意書。

排除標準：活動性肝病、肝腎功能不全；充血性心力衰竭；惡性腫瘤患者；惡性進行性高血壓；呼吸功能衰竭；既往有癡呆病史；既往有精神疾病史；出血性或缺血性腦卒中病程超過1年半；外地無法隨訪者；其他疾病所致功能障礙。

1．2 臨床資料 將符合入選標準的101例患者按照隨機數字表法分為康復組（51例）和對照組（50例），列入社區康復研究程序。101例患者中男66例，女35例；年齡40歲～76歲；文化程度初中及其以下68例，高中及其以上33例；5例患者為左利手外，其余為右利手；腦梗死72例，腦出血29例；病變以左半球為主者42例，以右半球為主者35例，其他病灶者24例；合并原發性高血壓56例，合并糖尿病28例。兩組在性別、年齡、病因、病變部位及教育程度等一般資料比較無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1．3 治療方法 康復組患者出院后直接由社區繼續接受康復治療，由綜合醫院社區康復專家組確立綜合醫院及社區內的康復訓練技術及康復目標，由綜合醫院固定的康復科醫師（1人）和治療師（1人）直接參與指導患者的康復治療。綜合醫院康復師和治療師到社區指導、評估時間安排：入組第1月每周1次、（2～4）月每2周一次、（5～6）月時每月一次，共12次，每次45min。其余時間由社區康復治療師每天為患者治療1次。內容包括體位控制、改善關節活動范圍、翻身訓練、起坐訓練、坐位和立位平衡訓練、身體轉移訓練、步行訓練、抗痙攣、隨意性改善訓練、肢體耐力訓練、拐杖使用、自助具使用及輪椅使用訓練、日常生活動作訓練等。弛緩期以肢體良好姿勢擺放、被動關節活動、促進肌力及肌張力恢復翻身訓練、起坐訓練、主動－被動活動結合等訓練為主，痙攣期以抗痙攣、改善平衡能力和肢體的協調運動能力為主，恢復期以克服異常模式、改善平衡能力和協調運動能力，提高步行能力、日常生活動作訓練等為主。同時對家屬進行指導，根據患者康復需求，指導家屬在患者出院前完成家庭環境改造，以適應患者康復，保證在患者家中訓練的安全［3］。康復治療師的責任是訓練和教給患者如何在現有身體條件下完成各種ADL動作（包括移動轉移、更衣、進食、個人衛生、入廁、入浴、家務等動作），把一個連續動作分解成若干個獨立動作并反復練習，耐心解釋和指導動作的要領。不僅要教會患者掌握各種ADL動作的方法，而且要發現阻礙完成某一動作的問題所在以及尋找解決問題的方法。例如穿衣訓練，分析各式衣物的穿著特點，在仔細判斷平衡能力后再教會患者依靠自己完成穿脫上下衣的動作。

康復組還重視心理護理，全面細致解釋病情，請咨詢師幫助提高運動障礙的認知，給予患者心理支持與鼓勵，消除顧慮，達到積極主動配合康復護理訓練的目的；提出康復方案外，綜合醫院醫師、康復醫師和社區康復醫師共同商討適合患者二級預防用藥指導，同時注意的心理衛生及用藥指導，及時預防和處理卒中后并發癥（如肩關節半脫位、肩手綜合征、失用性骨質疏松等）。針對患者及家屬的衛生宣教貫穿整個康復指導治療過程中，包括離開治療室后的日常生活正常運動模式的堅持，卒中患者的飲食，卒中再發的預防等。

對照組只采用常規康復訓練，綜合醫院康復師及治療師不參與社區康復訓練，僅在回本院復診時，接診醫師對患者及其家屬進行病情詢問和口頭康復治療指導。

1．4 評定方法 應用ADL和IADL對患者日常生活活動能力及自理能力進行評定。對兩組患者在出院時和出院6個月末的兩次評定結果進行分析。評定均由本科同一名康復科主治醫師完成。

1．5 統計學處理 采用SPSS13．0統計軟件包，采用χ2檢驗。

2 結 果

2．1 干預前后日常生活能力情況（見表2） 干預后康復組得分差異有統計學意義（P＜0．05），其生活能力明顯增強；對照組僅在穿衣、變換坐／臥位、走動、排尿或排便控制方面的能力有所提高，其他項目得分無統計學意義。

表2 干預前后康復組和對照組日常生活能力得分情況 例（%）

2．2 自理能力情況 干預后康復組自理能力得到提高，對照組在干預前后各項活動無統計學意義（P＞0．05）。詳見表3。

表3 干預前后康復組和對照組的腦卒中患者的自理能力情況

3 討 論

我國“十五”攻關課題研究已證明，規范三級康復治療對提高腦卒中發病后6個月內的患者各階段神經功能具有明顯的促進作用［4－6］，且可以有效降低致殘率并減少復發率和死亡率，提高患者的生活質量。但尚存在不少問題，目前社區康復處于初級階段，康復專業隊伍水平不整齊，社會公眾對康復認識程度低，大部分地區目前尚缺乏專業的康復中心。許多腦卒中患者未能得到正規的康復訓練，仍遺留有運動功能障礙、認知功能障礙、言語障礙及就業能力障礙等。因此患者在醫院內接受康復治療的時候，就應制定與患者家庭的生活環境有密切聯系的功能訓練計劃，當患者出院后，在社區進行延伸性治療，使盡可能多的腦卒中患者得到有效、可及、連續的康復服務，最大可能地恢復運動功能和日常生活活動能力，提高生活質量。

本研究康復組采取以綜合性醫院為主導，由綜合醫院康復科醫師和治療師直接參與的腦卒中社區康復模式，應用日常生活能力量表、工具性日常生活活動量表，對兩組進行干預前后的比較。結果顯示，干預后生活能力明顯增強；而對照組患者僅在穿衣、變換坐／臥位、走動、排尿或排便控制方面能力有所提高。患者自理能力評估發現，干預后康復組自理能力得到有效提高。對社區腦卒中患者進行由綜合醫院指導的康復訓練可以有效提高其日常生活能力。對照組患者的部分日常生活能力雖然也有一定提高，但由于對照組患者訓練的質和量不夠，其自理能力在干預前后無明顯改善。

社區康復是一種經濟、有效、康復覆蓋面廣的服務方式［7］。建立規范、系統的社區康復網絡，可使大量的腦卒中患者得到廣泛、正規的康復治療，具有降低致殘率、節省醫療費用、充分利用各級醫療資源及提高醫療服務水平的作用［8］。我國目前的社區康復發展很不平衡，面臨的實際問題較多。本研究樣本量較少，期待今后繼續探索大樣本、多方式合作的社區康復模式，使腦卒中的社區康復工作不斷發展和完善，讓更多的患者受益。

［1］ 吳春容，高文柱，趙悌尊．與社區衛生服務相結合的社區康復模式［J］．中國康復理論與實踐，2000，6（3）：123－125．

［2］ 中華神經科學會，中華神經外科學會．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380．

［3］ 楊亞娟，費才蓮．睡眠健康教育對腦卒中失眠患者康復的影響［J］．解放軍護理雜志，2008，25（1A）：16－18．

［4］ 胡永善，吳毅，朱玉蓮，等．規范三級康復治療促進腦卒中偏癱患者綜合功能康復的臨床研究［J］．中國康復醫學雜志，2004，19（6）418）421．

［5］ 高鐵燕．腦卒中的社區康復［J］．中國康復理論與實踐，2006，12（1）92．

［6］ 曹斐，黃艷．淺談社區腦卒中的三級預防［J］．中國康復理論與實踐，2007，13（1）：99－100．

［7］ 邵爽，戴紅．我國腦卒中社區康復技術的研究［J］．中國康復醫學雜志，2008，23（5）：479－482．

［8］ 路微波，胡永善，吳毅．社區康復干預對腦卒中恢復期患者認知及日常生活活動能力影響的研究［J］．中國康復醫學雜志，2009，24（11）：1030－1031．