糖尿病社區綜合干預效果分析

劉鳳靜

中國航天科工集團七三一醫院，北京 100074

隨著時代的進步及社會文明的發展，我國居民的疾病譜正在悄然發生著變化。當各種傳染性疾病發病率顯著下降的同時，取而代之的包括糖尿病在內的多種慢性非傳染性疾病的發病率逐步升高，成為危害社會群眾健康的重要原因。本社區站選擇長期居住在社區周邊且能夠定期就診的2型糖尿病患者進行一系列綜合干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本社區中已被二級甲等以上醫院確診的2型糖尿病病人共計69例，所選患者均本著自愿參加的原則，而且能夠積極配合定期就診。其中患者年齡最小35歲，最大82歲，平均年齡為65.2歲。本研究采取自我對照的方法。初始先為每位糖尿病病人規范建立個人健康檔案，填寫內容包括一般情況既往史、家族史、身高、體重、糖尿病確診醫院及時間、是否有醫療保險、家庭收入狀況；結合患者就診習慣選擇一名社區全科醫生作為其責任醫生，堅持每個月至少一次對患者進行隨訪，包括飲食控制及運動情況，結合每位患者自身情況進行有個人針對性的綜合干預指導。對未能按時就診者，要做到及時電話聯系，了解病情,督促就診。個別病情有變化者或行動不便者，則與家屬聯系進行上門訪視。

1.2 綜合干預方法

1.2.1 健康教育 在候診區及診室設置健康宣傳欄發放糖尿病及相關慢性病的資料，提高社區居民糖尿病的知識水平和自我保健意識。根據患者所關心的知識內容，每2個月請上級醫院的糖尿病專家到社區講課一次，做到與患者及家屬近距離的溝通對話。以及組織3～5人的糖尿病小組共同學習和個體指導相結合等多種形式的學習使病人對糖尿病及并發癥的相關知識及自身的病情有了更深入的認識和提高，有利于改善糖尿病患者的恐懼心理和不良情緒，保持積極樂觀的心態。通過和責任醫生的接觸和進一步溝通，使患者對醫生逐漸了解以致信任，提高患者的依從性，做到積極配合。

1.2.2 定期體檢 每個月對研究對象做一次體格檢查，包括血壓、心率、體重、足背動脈波動等。每3個月要求糖尿病患者檢測糖化血紅蛋白，綜合干預前及12個月后分別檢查血脂四項即甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白進行對比。

1.2.3 生活行為干預 要求社區責任醫生每月要做到至少一次與糖尿病人進行面對面的溝通, 對每位患者的飲食及運動具體情況進行指導。公開社區醫生聯系電話，如果有需要可及時得到責任醫生的幫助。提倡科學健康的生活方式，特別針對老年男性糖尿病患者強調戒煙限酒的重要性，勸導其最好戒酒。強調個性化的飲食指導，囑患者在家屬的配合下對每天的飲食進行詳細記錄。結合糖尿病患者的飲食習慣原則上要求以低鹽低脂飲食為主，嚴格控制總能量攝入，能量攝入以維持或略低于理想體重為宜。限制膳食脂肪的攝入量，尤其是飽和脂肪酸的攝入量。適當增加優質蛋白質的攝入。食物要多樣化，膳食設計上要合理應用食品交換、食譜設計及營養成分計算。合理三餐分配，早、中、晚能量按25%、40%、35%分配，盡可能少食多餐，可根據個人情況安排每日4～6次，要注意加餐但不增加總食量。并盡量做到定時定量。堅持體育鍛煉，每天最少2次，時間最好選擇在飯后30 min～1 h，循序漸進增加運動時間，最好能夠堅持時間＞40 min。根據糖尿病患者自身情況指導選擇適宜的運動方式，如快步走、原地甩臂、太極拳及健身舞操等，組織糖尿病患者學習糖尿病養生操。注意適當減重，對于體重超重者最好將體重指數控制在24以下。

表1 干預前后患者監測指標比較

1.2.4 用藥的干預 責任醫生負責根據病人具體情況指導用藥，強調個體化規律用藥，并且每2個月糖尿病專家負責在講課后集中解答用藥的問題。針對注射胰島素的患者，需要詳細對患者及家屬講解使用注意事項，并密切監測血糖，避免發生低血糖。

所有數據采用Epidata錄入，SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P ＜ 0.01為差異有統計學意義。

2 結果

經過社區綜合干預12個月后，糖尿病患者各項體檢指標包括糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓及體重指數與干預前比較有顯著變化，差異有統計學意義（P ＜ 0.01），見表1。

3 討論

2型糖尿病是一種與生活方式密切相關的慢性非傳染性終身性疾病。就目前北京市整體水平來看，糖尿病的發病率較高，各種并發癥控制情況不容樂觀。在過去傳統的糖尿病治療中，患者發病后通常會在2級以上醫院診斷明確,然后按照醫生處方服藥。在長期的治療過程中，患者處于被動地位，無法接受連續的規范化管理，從而出現血糖控制不佳、不良生活習慣改變不理想及難以有效監控病情進展。

隨著近年來社區衛生服務在政府主導下的大力發展，社區在慢性病管理中存在的方便及優勢逐漸體現出來。社區衛生服務站與患者有更加方便直接和經常性的接觸，關系較為密切，患者對其相對固定的責任醫師的信任度較高，從而依從性較好，便于醫師對病人進行長期的專業指導和規范化管理，從而有利于患者建立健康的生活方式和定期監測病情，適合進行連續的社區綜合干預和規范化管理。本研究顯示糖尿病病人經過12個月的社區綜合干預后,糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、收縮壓、舒張壓以及體重指數均明顯降低，說明社區綜合干預效果顯著。其中絕大多數接受干預的患者能夠積極改變自身生活習慣,并從自身觀念上將糖尿病飲食控制、適量運動及定期復診監測各項生化指標作為治療糖尿病必需的手段[1]。考慮到單次血糖受每餐飲食影響較大，故本研究未將空腹血糖和餐后血糖作為入選監測項目。但是在日常工作中，確實經常遇到糖尿病患者自測或到社區檢測指血血糖及靜脈抽血化驗生化項目時出現血糖值波動不穩定的情況。從而使我們深刻認識到健康教育和健康促進必須持之以恒，持續不斷。所以，開始階段重點是告訴人們防治糖尿病的關鍵知識及其并發癥危害性，使人們引起重視，關心并主動了解防治辦法，最終產生行為的轉變。而針對社區糖尿病患者以老年人為主的特點，干預措施應定期重復，不斷促進，才能使人們普遍提高自我保健意識和能力，收到良好的效果[2]。

總之，隨著社區衛生服務的進一步發展，使得大部分病情相對穩定的糖尿病人就近在社區進行規范化管理成為趨勢。通過綜合社區干預使糖尿病患者形成了自我參與意識，獲得多方面的信息，提高了自我控制疾病和自我健康的能力，形成醫患雙向互動模式，從而使糖尿病患者的生活質量得到了大大的提高，具有低投入、高療效、可持續發展等特點[3]，值得在基層社區應用和推廣。

[1] 張凱.2型糖尿病社區綜合干預效果評價[J].中國民康醫學，2011，23（1）：138.

[2] 楊春霞.社區糖尿病防治干預措施探討[J].北方藥學，2011，8（4）：114.

[3] 齊玫玫.2型糖尿病社區綜合干預效果分析[J].當代醫學，2011，17（27）：163.