成人難治性破傷風(fēng)的診斷與治療分析

段勁峰，唐宇鳳，張 蕓

(四川省綿陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 綿陽 621000)

破傷風(fēng)是傷口感染破傷風(fēng)桿菌后產(chǎn)生的破傷風(fēng)桿菌毒素所致的感染性疾病。本病的發(fā)生與人群的生活條件密切相關(guān)，故被稱為是發(fā)展中國(guó)家疾病［1］。本病一旦誤診，死亡率極高。由于成人破傷風(fēng)早期表現(xiàn)為頭暈、乏力、煩躁、肌肉酸痛、張口受限等癥狀，典型表現(xiàn)為肌肉持續(xù)痙攣和神經(jīng)自律性不穩(wěn)定等，患者容易被急診收入神經(jīng)內(nèi)科，因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該對(duì)本病的診治有充分的了解?，F(xiàn)分析2010年1月至2012年1月我科收治的5例成人難治性破傷風(fēng)病歷資料并報(bào)道如下，以提高大家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者中男4例，女1例;發(fā)病年齡20～62歲，平均46.2歲。其中3例為農(nóng)民，1例為無業(yè)人員，1例為學(xué)生。感染部位:2例為甲溝炎，1例為銳器傷(竹簽刺入手掌未取出)，1例為毒品成癮者注射處感染，1例為小腿皮膚挫裂傷(打籃球時(shí)摔傷所致)。

1.2 研究方法 回顧性分析16例成人細(xì)菌性腦膜炎患者的臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 5例患者的潛伏期最短48小時(shí)，最長(zhǎng)7天。靜脈注射毒品患者因四肢多處針眼伴潰破，故潛伏期不詳。入院時(shí)癥狀:腰背痛2例，胸痛1例，高熱伴抽搐1例，吞咽障礙1例。入院后查體發(fā)現(xiàn)所有患者均存在不同程度肌肉痙攣。所有患者經(jīng)過血液學(xué)及影像學(xué)檢查排除其它肌張力疾病，并按照陳灝珠主編的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為破傷風(fēng)。入院后按照破傷風(fēng)Ablett分級(jí)系統(tǒng)判斷其疾病嚴(yán)重程度［1］，2例為Ⅱ級(jí)，1例為Ⅲ級(jí)，2例為Ⅳ級(jí)，結(jié)果見表1。

表1 5例破傷風(fēng)患者的臨床表現(xiàn)

2.2 治療 ①傷口處理:開放傷口并徹底清創(chuàng)，使用用3%雙氧水溶液沖洗，甲溝炎患者行拔甲術(shù)。②中和機(jī)體內(nèi)游離毒素:破傷風(fēng)抗毒血清(TAT)3萬～9萬U一次性靜脈滴入，對(duì)皮試陽性患者予以人破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)3 000～6 000 U多部位一次性作深部肌肉注射。③抗感染:青霉素160萬U靜脈滴注，q6 h，針對(duì)性抗破傷風(fēng)桿菌感染。④控制肌肉痙攣、止驚:避聲、避光，每日肌肉注射地西泮4～6次，出現(xiàn)持續(xù)1分鐘以上抽搐時(shí)靜脈使用地西泮(每日用量不超過160 mg)。⑤支持治療:靜脈補(bǔ)液及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，補(bǔ)充能量所需，根據(jù)患者具體情況保護(hù)重要臟器功能，密切監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境。⑥氣管切開及呼吸機(jī)治療:對(duì)Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者行氣管切開，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)加強(qiáng)氣管護(hù)理。⑦麻醉劑及肌松劑治療:對(duì)于地西泮無法控制的抽搐患者，在應(yīng)用呼吸機(jī)的前提下，給予咪達(dá)唑侖靜脈持續(xù)泵入，同時(shí)根據(jù)抽搐情況靜脈泵入丙泊酚及維庫溴胺，密切監(jiān)測(cè)心率及血壓，必要時(shí)給予升壓藥物維持血壓于正常范圍。

2.3 預(yù)后 5名患者經(jīng)過48小時(shí)治療后，癥狀無明顯緩解，隨后繼續(xù)使用 TAT靜脈治療，對(duì)2例TAT皮試陽性的患者經(jīng)過TAT脫敏治療后再進(jìn)行使用，用量3萬U/d，連續(xù)使用3天，治療中無過敏反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)進(jìn)行傷口再次清創(chuàng)，對(duì)傷口處每天以雙氧水深部沖洗，并對(duì)所有患者加用頭孢三代抗肺部感染治療，此后根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。治療1周后有3例(Ablett分級(jí)Ⅱ級(jí)/Ⅲ級(jí)/Ⅳ級(jí))癥狀明顯改善，1例(Ablett分級(jí)Ⅱ級(jí))張口受限及痙攣程度仍未改善，1例(Ablett分級(jí)Ⅳ級(jí))吸毒人員經(jīng)本人及家屬強(qiáng)烈要求后自動(dòng)出院，1天后死亡。對(duì)癥狀未改善者進(jìn)行詳細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)患者有多處齲齒，局部牙齦腫脹有波動(dòng)感，口腔異味明顯，故加強(qiáng)口腔護(hù)理，請(qǐng)口腔科切開腫脹牙齦并引流，同時(shí)以雙氧水每天清洗，加用甲硝唑治療，并繼續(xù)使用TAT治療，2天后癥狀明顯改善。存活4例治療3周至1月后均痊愈出院。

3 討論

破傷風(fēng)的嚴(yán)重程度按照Ablett分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為I～Ⅳ級(jí):I級(jí)/輕度:輕～中度牙關(guān)緊閉，一般痙攣狀態(tài)，無呼吸困難，無抽搐，無或輕微吞咽困難;Ⅱ級(jí)/中度:中度牙關(guān)緊閉，明顯痙攣，輕－中度但短暫的抽搐，中度呼吸困難并呼吸頻率＞30次/分，輕度吞咽困難;Ⅲ級(jí)/重度:嚴(yán)重牙關(guān)緊閉，全身性痙攣狀態(tài)，反射性持續(xù)抽搐，呼吸頻率＞40次/分，嚴(yán)重呼吸困難，嚴(yán)重吞咽困難，心動(dòng)過速＞120次/分;Ⅳ級(jí)/非常嚴(yán)重:Ⅲ級(jí)并有強(qiáng)烈的自律性不穩(wěn)定包括心血管系統(tǒng)，嚴(yán)重的高血壓和心動(dòng)過速與低血壓和心動(dòng)過緩，任何一種形式持續(xù)存在。Ⅲ/Ⅳ級(jí)為重癥破傷風(fēng)。據(jù)報(bào)道，重癥破傷風(fēng)患者的死亡率達(dá)到15% ～40%，但近年來國(guó)外的死亡率有所下降［1］。重癥破傷風(fēng)患者應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)，指針包括:①重癥病例，抽搐頻繁，藥物不易控制;②有窒息性抽搐或發(fā)紺者;③呼吸道分泌物不易吸出;④有呼吸衰竭征兆，⑤并發(fā)老年慢性支氣管炎、肺氣腫和肺部感染者［2］。重癥破傷風(fēng)應(yīng)用常規(guī)的鎮(zhèn)靜、解痙方法效果不佳，而在氣管切開及機(jī)械控制通氣下應(yīng)用麻醉方法往往可取得良好的治療效果［3］。本組中的3例重癥破傷風(fēng)患者按照上述處理后，癥狀緩解不明顯，而經(jīng)過反復(fù)清創(chuàng)、聯(lián)合使用頭孢三代抗感染及連續(xù)使用后癥狀改善，提示:①對(duì)于患者深部傷口，一次清創(chuàng)可能難以徹底消除感染源，可能需要反復(fù)清創(chuàng);②因重癥破傷風(fēng)患者有明顯張口受限及咽喉肌痙攣，導(dǎo)致吞咽障礙及嗆咳誤吸，需要針對(duì)肺部吸入性感染聯(lián)合使用抗革蘭氏陰性菌為主的抗生素，不能單一使用青霉素抗感染;③TAT的半衰期較長(zhǎng)，且對(duì)已經(jīng)和神經(jīng)結(jié)合的體內(nèi)毒素?zé)o作用，因此臨床上多為一次性使用;但在患者原發(fā)感染灶未有效控制，病原菌清除不理想的情況下，可延長(zhǎng)TAT的療程。④對(duì)于TAT皮試陽性的患者可使用破傷風(fēng)免疫球蛋白進(jìn)行治療，但破傷風(fēng)免疫球蛋白應(yīng)一次性足量使用，避免多次給藥［4］，因此在體內(nèi)游離毒素仍未有效清除的情況下，可考慮進(jìn)行TAT脫敏治療后以TAT維持治療。而1例Ablett分級(jí)Ⅱ級(jí)的患者規(guī)范治療1周后仍無明顯緩解，再次尋找病因時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齦膿腫，清除病灶后治療起效，提示某些患者可能存在一個(gè)以上的破傷風(fēng)感染灶。

綜上，破傷風(fēng)患者因張口受限和吞咽困難，極易并發(fā)肺部感染，因此治療破傷風(fēng)感染的同時(shí)，需要積極控制肺部感染;對(duì)于難治性的破傷風(fēng)患者，應(yīng)警惕患者的感染灶是否得到有效清除，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，并通過反復(fù)詳盡的體格檢查搜尋可能遺漏的感染灶。

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