頭頸部木村病4例臨床分析并文獻復習

黃 石，呂 丹，鄭永波，李志勇，趙 宇

(四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041)

木村病(Kimura's disease，KD)又稱為嗜酸性粒細胞增多性淋巴肉芽腫，是一種罕見的、病因不明的、主要累及頭頸部軟組織、淋巴結和唾液腺的慢性炎性疾病［1］。KD在臨床上極易被誤診。為提高臨床醫師對該病的認識，現收集2008年9月至2011年12月四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的4例KD患者的臨床資料，并結合文獻討論其臨床特點、病理特征及診斷和鑒別診斷。

病例1:患者，女，33歲。2011年10月26日因“雙側眼瞼水腫伴視物模糊20天”入院。患者10余天前于當地醫院就診，發現蛋白尿及腎功能異常，診斷為“腎病綜合征”。入院時查體:雙側眼瞼、顏面部浮腫;腹軟，全腹膨隆，肝脾肋下未及，移動性濁音(+);雙側頸部、腋窩、腹股溝等處觸及多個腫大淋巴結，活動度可，無觸痛。輔助檢查:白細胞計數5.99×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.3%。血生化示肌酐44.5μmol/L，白蛋白31.2 g/L，甘油三酯2.57 mmol/L，膽固醇7.34 mmol/L。24 h尿蛋白量0.84 g/24 h。腎臟彩超示:腎實質厚度1.4 cm，實質回聲未見明顯異常(圖1)。淋巴結穿刺結果:KD(圖2)。腎臟穿刺結果:腎小球輕微病變。給予每日強的松60 mg口服治療1月，患者病情好轉。隨訪1年，未見復發。

病例2:患者，男，42歲。2008年9月12日因“發現左耳前包塊3月”入院。15年前及7年前患者均因左耳前包塊行“左耳前包塊切除術”，術后病檢示“淋巴結炎”。3月前患者左耳前再次發現包塊，伴瘙癢，無疼痛感。查體:左耳前一約4 cm×3 cm質硬包塊，活動度差，無明顯壓痛，雙頜下可觸及多個大小不等、質地中等不伴壓痛的淋巴結。輔助檢查:白細胞計數8.75×109/L，嗜酸性粒細胞百分比25.9%，嗜酸性粒細胞2.27×109/L。CT示左腮腺體積增大伴不均勻強化，頸深上淋巴結腫大。2008年9月20日行左耳前包塊切除術，術中見左腮腺包塊約4 cm×3 cm大小，與腮腺組織粘連，觸之易出血，侵及深面咬肌。術后病理報告:KD。術后給予局部放療(劑量30 Gy)。隨訪3年未見復發，現仍在繼續隨訪。

病例3:患者，男，43歲。2011年10月9日因“發現右側頜下包塊7年，增大1月”入院。查體:雙側頜下觸及多個腫塊，質中硬，活動可。輔助檢查:白細胞6.82×109/L，嗜酸性粒細胞2.04×109/L，嗜酸性粒細胞百分比29.9%。CT示右側頜下腺下方腫塊影，與右側頜下腺分界不清，且雙側頸部及右側腋窩淋巴結明顯增多、增大。頜下腺彩超示雙側頸部淋巴結長大，右側頜下腺不均勻腫大。2011年10月25日行右側頜下腺及包塊切除術，術中見右側頜下新生物為大量增生性淋巴組織，直徑約5 cm，質硬，與頜下腺融合，分界不清，右側中、上區頸淋巴結明顯增生。病理診斷:KD。隨訪9個月，未見復發。

病例4:患者，男，20歲。2009年2月26日因“發現雙耳后包塊10年，明顯增大2月”入院，初診為淋巴結炎。查體:雙側耳后各觸及一質硬包塊，雙側約5 cm×4 cm大小，質硬，活動度差，無明顯壓痛。雙側腮腺及頸部可觸及多個大小不等質地中等淋巴結，無壓痛。初步診斷為淋巴結炎。輔助檢查:白細胞5.64×109/L，嗜酸性粒細胞1.36×109/L，嗜酸性粒細胞百分比24.1%。CT示雙側耳后腫塊影，邊界不清，腮腺區及耳后乳突區明顯淋巴結長大。2009年3月3日行雙側腮腺區包塊切除術，術中見雙側耳后半月形包塊，約5 cm×4 cm×3 cm大小。雙側腮腺淺葉數個腫大淋巴結，與腮腺淺葉及面神經粘連緊密。病理診斷:KD。隨訪3年未見復發。

討論 KD首先由我國的金顯宅于1937年以“嗜酸性細胞增多性淋巴肉芽腫”之名報道。1948年日本的Kimura對其作了較為詳細的描述并以英文形式加以報道。本病以亞洲青中年男性多見，年齡多在20 ～40 歲，男女之比為 6 ～10︰1［2］。該病病因未明，可能與過敏、免疫、腫瘤、寄生蟲感染及昆蟲叮咬有關。KD 患者血清中 IgE、TNF-α、IL-4、IL-13水平增高，病變組織中大量嗜酸性粒細胞浸潤，肥大細胞增生，提示該病可能是IgE介導的Ⅰ型變態反應性疾病［3］。

本病多以頭頸部及四肢多發性無痛性腫塊為首發癥狀，皮膚可伴有瘙癢及色素沉著。腫塊增長緩慢，呈良性病程。本組病程3周至15年，發病緩慢。其中3例病程較長，分別為7、10和15年。可同時侵犯腮腺、頜下腺、腹股溝及頭頸部淋巴結等。本組1例患者僅在頸部、腋窩及腹股溝觸及腫大淋巴結，未發現原發腫塊，提示少數病例病變只侵犯淋巴結，而無皮下軟組織改變。12%～16%的患者可伴腎損而呈腎病綜合征表現［4］，被誤診為原發性腎病。甚至有少數患者因全身水腫首診，體檢才發現腫塊，經病理檢查方確診。本組1例女性患者初診為腎病綜合征，體格檢查發現多個腫大淋巴結取活檢才確診為KD。臨床上遇有腎損表現且伴淋巴結腫大者，應想到本病的可能。

本病的診斷需結合臨床表現、血液檢查、影像學及病理檢查。外周血嗜酸性粒細胞增多為本病較為特異的表現［5］，且其數量可能還與包塊大小及病情活動成正相關［6］。兩者相關性未在本組4例患者中體現，可能是由于本組病例數較少。本組1例女性患者的檢查結果示外周血嗜酸性粒細胞減少，與報道不符，可能與前期藥物治療有關。術前CT和MRI不易將此病與惡性腫瘤、淋巴瘤及血管瘤相鑒別，但有助于了解病變部位及與周圍組織的關系，有利于制定進一步治療方案。Gopinathan等［7］研究發現病程短者腫塊邊界清晰，增強后均勻強化。病程長者腫塊邊界不清，增強后呈中度不均勻強化。本組3例病程較長患者CT示:包塊與周圍組織分界不清，不均勻強化，與報道一致，1例未行CT檢查。確診依賴病理學檢查，KD特征性的病理改變包括:大量淋巴細胞增生和聚集，可見淋巴濾泡;豐富的嗜酸性粒細胞浸潤于淋巴濾泡間區，嗜酸性膿腫形成為其特征性表現。

由于其臨床特點與淋巴結炎相似，本組2例KD患者初診為淋巴結炎，因此應特別注意兩者之間的鑒別。頭頸部淋巴結炎多以發熱、頸部短期內淋巴結腫大伴疼痛為主要表現，抗感染治療有效。通常與頭頸部皮膚、腺體及部分口腔黏膜感染有關;KD多以無痛性腫塊為首發癥狀，慢性病程，抗感染治療無效，多無感染灶。KD還需與血管淋巴組織增生伴嗜酸性粒細胞浸潤(ALHE)鑒別，鑒別要點為:ALHE好發于西方中青年女性，病史較短且一般不侵犯腮腺及淋巴結。KD東方人發病多見，腮腺及淋巴結受累常見;ALHE以血管增生為主，可伴有炎性細胞浸潤。KD以淋巴濾泡增生為主;ALHE主要以新生內皮腫脹的毛細血管為主，無玻璃樣變。而KD多見薄壁血管，玻璃樣變較常見。

本病目前尚無標準治療方案，治療手段包括手術、放療、類固醇及環孢素治療。因手術治療具有術后可行病理檢查確診且治療周期短的優點，因此對于腫塊較小，病變局限者應作為首選。且由于腫塊無包膜，邊界不清，因此術中保證足夠切除范圍是降低復發率的關鍵。千建峰等［8］手術治療3例病變局限患者均未復發。本組3例患者完整切除包塊，1例復發。可能與術前診斷不明確，未充分切除病變組織有關。對于全身多發包塊且伴腎損患者初始給予較大劑量皮質類固醇，穩定后緩慢減量，可有效控制病情［9］。本組1例伴有腎損患者在經強的松治療一月后，頸部及腋窩包塊明顯縮小，小便常規恢復正常。隨訪1年未見復發。也有報道指出單純應用糖皮質激素易復發，聯用環孢素可降低復發率［10］。當病變累及腎臟且局限時，手術切除腎臟病變部位也是一種治療手段［11］。對于多發腫塊，界限不清及術后復發的病例主張放射治療［12］。本病對放療敏感，有報道指出局部放療(20～45 Gy)較手術切除和類固醇治療更有效［13］，且隨訪未見副作用。有文獻報道有效率達100%［4］。為了減少不必要的照射反應，只要腫塊縮小70%以上便可停止照射。本組1例術后多次復發患者，行放射治療，隨訪至今未見復發，與報道相符。對于兒童患者不提倡放療［14］。Sun等［15］應用小劑量的伊馬替尼也能收到較好的效果。也有報道術后復發患者應用光能療法及分子靶向治療可以有效控制病情［15，16］，但目前此治療手段還較少用于臨床，仍以基礎研究為主。

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