神經危重癥患者發生胃潴留相關危險因素及營養支持對預后的影響

金林梅， 孫 莉， 高 嵐， 曹 杰

神經危重癥患者多存在意識障礙、真性或假性球麻痹、肢體活動不靈、中樞性高熱和并發感染等，影響患者進食，同時危重癥患者機體處于高分解代謝狀態，常常存在營養不良和營養風險，給予適當的營養支持尤為重要。目前有關學者們推薦，建議神經系統疾病伴有吞咽困難、意識障礙，有營養風險的危重癥患者應盡早給予腸內營養支持，以降低危重癥患者死亡和不良預后的發生率。但胃腸道的不耐受性，即胃腸動力障礙使腸內營養支持治療在一定程度上受到限制。據文獻［1］報道重癥患者胃腸道不耐受性的發生率可達46%，尤其是經鼻胃管腸內營養期間發生胃腸不耐受的概率為56.3%［2］。因此能夠實現早期腸內營養支持者不足50%［3］，可耐受完全腸內營養患者不足20%［4，5］。為此本研究通過觀察收住于我院神經內科重癥監護病房(N-ICU)的危重癥患者腸內營養支持治療過程中胃潴留的發生情況，分析其相關危險因素及營養支持對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇自2012年7月 ～2013年2月在吉林大學白求恩第一臨床醫學院神經內科重癥監護室住院患者，其中腦出血19例，腦梗死33例，顱內感染6例，癲癇持續狀態5例，吉蘭-巴雷綜合征、脊髓病等其他疾病10例，共計73例。入選標準:診斷為神經系統疾病，Glasgow評分(Glasgow coma score，GCS)≤12分和/或 APACHE II評分 ＞16分;無法自主進食，需經鼻胃管實行腸內營養支持治療;年齡在18歲以上。排除標準:年齡大于80歲;有消化系統器質性病變;嚴重心功能不全、肝腎功能障礙及內分泌疾病;住院時間少于1W。

1.2 實驗分組 經鼻胃管行腸內營養的患者，總能量按20～25kCal/(kg·d)給予能量供應，4h抽吸1次胃腔殘留量，根據殘留量是否超過200ml，將患者分為胃潴留組和非胃潴留組，胃潴留組給予腸內、腸外聯合營養支持，非胃潴留組給予全腸內營養支持。

1.3 觀察內容 患者入院基本情況:包括患者的年齡、性別、現病史、既往史、GCS評分、血糖、感染等。現病史主要指患者的神經系統疾病診斷，既往史包括嚴重心功能不全、肝腎功能障礙及內分泌疾病，消化系統器質性病變，惡性腫瘤疾病等。患者的實驗室檢查:觀察兩組患者營養支持前后的前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白和血紅蛋白等血清蛋白指標的變化，及淋巴細胞、IgG、IgA、IgM、C3、C4等免疫指標變化。患者住院期間的診療:包括患者住院期間是否有機械通氣、亞低溫、鎮靜治療，有無低血壓等情況。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，計數資料比較采用卡方檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，計量資料采用 t檢驗，用±s表示，非正態分布的計量資料用秩和檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 入院時基本情況及相關化驗比較 胃潴留組患者共25例，男14例，女11例;年齡為22～79歲，平均為 54.84±14.09歲。非胃潴留組患者共48例，男38例，女10例，年齡為25～80歲，平均為60.46±13.53歲。兩組患者的年齡、性別比較，P＞0.05差異均無統計學意義 (P值分別為 0.101、0.056)，比較兩組 GCS評分，P 值為 0.032，差異有統計學意義(見表1)。兩組患者入院時的血糖、離子、感染、血清蛋白、免疫各指標水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。

2.2 胃潴留相關危險因素分析 目前臨床觀察到可能與發生胃潴留有關的危險因素包括性別、年齡、GCS評分分組、感染、離子紊亂、高血糖、是否使用機械通氣、機械通氣時間、亞低溫、鎮靜治療、低血壓進行單因素分析，兩組間比較無明顯差異(P＞0.05)。對各項行logistic回歸分析，GCS評分分組(輕GCS 12～14分，中 GCS 9～11分，重 GCS≤8分)的 P 值為0.033(P ＜0.05，見表2)，是發生胃潴留危險因素。

2.3 胃潴留與發病時間的關系 將發生胃潴留的患者距發病時間的分布，觀察圖1可知，距發病3w之內均可發生胃潴留，但在發病1w之內發生胃潴留的人數最多，達68%。

圖1 發生胃潴留時間與人數

2.4 兩組患者營養支持治療后血清蛋白指標比較 兩組患者經營養支持治療1w后血紅蛋白、白蛋白水平較營養支持前均顯著降低(P＜0.01);前白蛋白水平營養支持前后比較，均有所降低，但差異無統計學意義(P＞0.05);視黃醇結合蛋白水平較營養支持治療前升高，但無統計學意義(P＞0.05);兩組營養支持治療1w后血清轉鐵蛋白水平均較治療前有所下降，但胃潴留組患者的營養支持治療1w前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)，而非胃潴留組患者的前后差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組間營養支持治療1w、3w時的各血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白和血紅蛋白比較，均無明顯差異(P＞0.05)。

2.5 兩組患者營養支持治療后免疫指標水平比較 兩組患者經營養支持治療1w后較營養支持治療前的免疫指標比較，淋巴細胞計數均減少，但差異無統計學意義(P＞0.05);胃潴留組患者 IgG、IgA、IgM、C3、C4等指標前后比較均有所升高，但差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組組間比較營養支持治療1w時的各免疫指標，均無明顯差異(P＞0.05)，但在營養支持治療3w時，非胃潴留組的IgG(非胃潴留組16.16 ±4.71，胃潴留組9.55 ±1.66)、IgA(非胃潴留組 3.06 ± 0.43，胃潴留組1.85 ±0.42)水平高于胃潴留組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組GCS評分比較

表2 GCS評分的回歸分析

3 討論

顱腦損傷后胃腸道動力障礙的發生機制尚不明確，目前有關研究認為顱腦損傷后經下丘腦-垂體-腎上腺軸、腦-腸肽、細胞因子和延髓迷走神經中樞途徑［6］等對胃腸道的影響導致胃腸道蠕動減慢，發生胃潴留。

目前臨床上客觀判斷腸內營養耐受性的方法多采用胃殘留量(gastric residual volume，GRV)測定，但是GRV體積達到多少時應考慮存在腸內營養不耐受，并中止腸內營養的標準仍存有爭議［7］。根據2006年由中華醫學會重癥醫學分會推出的“危重患者營養支持指導意見”中指出:經鼻胃管營養的患者應密切觀察胃腔殘留量變化，為避免誤吸的危險，通常需要每4h后抽吸1次胃腔殘留量，潴留量＜200ml時可維持原速度，潴留量＜100ml時可增加輸注速20m l/h;殘留量≥200ml，則提示有胃潴留，應暫停輸注或降低輸注速度［8］。而在2011年“神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識”中推薦，胃殘留液＞100ml時應用胃動力藥物或暫停腸內營養［9］。我們在本次研究中采用胃殘留量200ml為判定胃潴留的標準，進行試驗分組。

3.1 神經危重癥患者發生胃潴留的危險因素及時間 相關臨床研究推測胃潴留的發生可能與患者的年齡、性別、GCS評分、感染、離子紊亂、高血糖，以及診療過程中是否使用機械通氣、亞低溫、鎮靜等治療、有無低血壓等因素有關［10，11］。我們的研究中對胃潴留組與非胃潴留組患者進行比較，發現患者的GCS評分越低發生胃潴留的可能性越大。張小鵬等［12］在嚴重腦損傷后急性上消化道病變的綜述中指出當:顱腦損傷患者GCS評分＜5分時，即出現胃排空明顯延緩，胃內容物滯留及胃酸分泌增多等現象;Mutlu等在機械通氣患者胃腸道并發癥的預防和治療的研究中總結:患者GCS評分越低，表明腦損傷越重，胃腸道相關并發癥的發生率越高，GCS評分3～5分者胃潴留的發生率可達到46.43%，胃動力恢復慢，從而導致胃排空延遲出現胃潴留［13］。

本研究發現，神經危重癥患者發病1w之內發生胃潴留的人數最多，之后胃潴留的發生率明顯下降，這與患者發病時的應激反應關系密切。應激刺激交感神經興奮，通過抑制胃腸神經叢的興奮神經元而抑制胃動力，同時循環中釋放增多的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上的α和β受體結合，抑制平滑肌細胞收縮，進而抑制胃腸道蠕動［6］。胃潴留在發病1w內發生率最高，與機體在急性期的應激反應最強烈有關。

3.2 腸內、腸外聯合營養與全腸內營養后各營養指標比較 兩組患者營養支持治療1w后血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白較入院時比較均有降低，而視黃醇結合蛋白水平有所升高。這主要與其本身的半衰期時間長短差異有關，血清白蛋白的半衰期約為20d左右，故用于較短時間內的營養評價時敏感性差。轉鐵蛋白的半衰期8d，評價營養狀況比白蛋白靈敏，但不能迅速反映營養治療的效果。血清前白蛋白半衰期為1.9d，視黃醇蛋白的半衰期僅為12h，對飲食治療反應迅速。此外我們的結果中半衰期短的血清前白蛋白不升反降，考慮因重癥患者因意識障礙、臥床等原因并發的感染有關。在急性感染，尤其是細菌感染時血清前白蛋白做為一種非特異宿主防御物質在血清中濃度會迅速降低［14］。

比較兩組患者營養支持治療1w、3w時的各血清蛋白指標，發現兩組患者的營養支持療效無差異，即發生胃潴留的患者經腸內營養與腸外營養聯合治療也可提供機體代謝所需的蛋白質等營養，且與全腸內營養相比無明顯差異。這符合黎介壽等［15］提出的重癥患者采用全營養支持，首選腸內營養，必要時腸內與腸外營養聯合應用的觀點。

3.3 全腸內營養較腸內、腸外聯合營養可提高危重癥患者免疫功能 營養支持治療1w時兩組患者免疫指標比較無明顯差異，而在營養支持治療3w后非胃潴留的 IgG、IgA高于胃潴留組。鄭天衡等［16］，陸靜玨等［17］相關研究結果一致，他們研究得出早期腸內營養支持可改善急性期卒中患者機體的免疫功能，降低感染并發癥的發生率的結果。腸內營養與腸外營養的動物模型研究證實，腸外營養組的小腸上皮內淋巴細胞數減少和細菌易位增多的主要影響因素是缺乏腸道喂養，而不是腸外營養本身［18］。說明腸內營養可改善神經危重癥患者的免疫功能。

3.4 治療

對于發生胃潴留的危重癥神經疾病患者，首先積極治療原發病，緩解急性應激狀態，如降低顱內壓、糾正休克、控制感染、維持正常血氧水平及保持水電解質平衡等綜合措施，其次給予對癥治療。目前改善胃腸動力的藥物有擬膽堿類藥物、5-羥色胺受體激動劑和拮抗劑、多巴胺受體拮杭劑、胃動素受體激動劑、頭孢菌素等［19］。此外，中藥及針刺穴位治療，可促進胃腸動力，緩解胃潴留［20］。對于藥物不能緩解的胃潴留患者，可以考慮留置鼻空腸置管營養管。

雖然通過胃殘留量測定來判斷腸內營養是否耐受存在諸多缺陷，但由于目前尚無被普遍接受的更可靠的指標，胃殘留量測定仍是臨床上廣泛使用的評價手段。注重胃殘留量的變化趨勢，動態觀察胃殘留量，及時發現胃潴留，調整營養支持治療方案，對神經危重癥患者神經功能恢復及減少并發癥、改善預后均有重要意義。

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