消化性潰瘍合并出血急診胃鏡下注射治療的臨床效果分析

倪猛 賀東黎 樊宏偉

急性消化性潰瘍合并出血是基層醫院中常見內科急癥之一，臨床上引起上消化道出血的原因有很多，常見胃癌、急性胃粘膜病變、消化性潰瘍以及食管-胃底靜脈性曲張引起的出血［1］，其中消化性潰瘍所致出血占50% ～70%。目前內窺鏡下治療已經成為消化道出血的首選止血方法，它大大減少了急診手術的比例，內鏡下治療方法較多，南陽市中心醫院將2011年1月至2012年12月來就診的急性消化性潰瘍患者經胃鏡下行注射治療，與凝血酶噴灑治療相比，其臨床治療效果讓人滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年12月因嘔血和(或)黑便在本院消化內科行緊急胃鏡確診為消化性潰瘍并活動性出血，且胃鏡下表現符合改良Forrest分級:動脈噴血(Ia)或活動滲血(Ib)或血管顯露(Ⅱa)或血凝塊附著(1Ib)的患者120例為臨床研究對象。其中男68例，女患者52例，患者年齡為17～78歲，平均(38.9±5.8)歲，患者出血量為400 ml～750 ml，平均出血量為(638.5 ±205.8)m l，其中十二指腸潰瘍患者37例，胃潰瘍患者43例，吻合性潰瘍患者23例，復合性潰瘍17例。隨機將患者分為觀察組及對照組，每組各60例患者，其中觀察組經胃鏡下行注射治療，對照組經胃鏡下行凝血酶噴灑治療，兩組患者均由同一位醫師操作完成，兩組患者在性別、年齡、出血量及潰瘍類型上差異(P＞0.05)，具體情況見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比分析(n±s)

表1 兩組患者臨床資料對比分析(n±s)

觀察組(n=60) 對照組(n=60) P值性別(男/女)34/27 34/25 ＞0.05出血量(ml) 639.4±201.5 638.9±211.2 ＞0.05潰瘍分類(例) 十二指腸潰瘍 18 19 ＞0.05胃潰瘍 21 22 ＞0.05吻合性潰瘍 12 11 ＞0.05復合性潰瘍98＞0.05

1.2 方法

1.2.1 止血前準備 對兩組患者行血型、血常規、凝血酶原時間、凝血時間、心電圖檢測，同時給予兩組患者補液、輸血及靜脈注射同一種質子泵抑制劑奧美拉唑進行治療。對于休克的患者，對其給予抗休克處理，待其生命體征恢復后再行胃鏡檢查［2］。

1.2.2 藥品及器械的準備 奧林巴斯電子胃鏡(型號:GIF-160型)，奧林巴斯一次性內鏡注射針(型號:NM-200L-0421)，1/100000腎上腺素、1%的國產乙氧硬化醇、生理鹽水、凝血酶凍干粉等。

1.2.3 止血方法 患者治療前應用生理鹽水對潰瘍面進行沖洗，以便確定出血點，觀察組患者經胃鏡下聯合腎上腺素(1/100000)與乙氧硬化醇(1%)進行治療，注射的劑量應根據患者病灶性質及大小決定。腎上腺素(1/100000)應在潰瘍面周圍進行注射治療，每點使用為1 ml～2 ml，總劑量不超過10 ml，注射治療后可見粘膜部位出現發白、腫脹。乙氧硬化醇(1%)注射通常情況下注射3點～6點，每點約0.5 ml～1 ml。反復注射至出血停止，出血停止后觀察5 min，無再出血后退鏡。對照組發現潰瘍出血病灶后，從活檢孔中插入塑料管，同時應對準病灶進行噴藥(采用20 m l生理鹽水聯合2000U凝血酶凍干粉)。兩組患者術后密切觀察其生命體征的變化，手術當天禁食，同時給予患者靜脈注射同規格同劑量奧美拉唑進行治療，每3天對血紅蛋白水平進行復查，如血紅蛋白水平低于60 g/L;或者連續嘔血和(或)黑便，脈率＞100次/min或收縮壓＜90 mm Hg，給予輸血。兩組患者如發生再出血后立即進行第二次內鏡下止血治療，如第二次治療沒有達到止血指標應立即進行外科手術。

1.3 療效評價 止血指標:患者生命體征平穩、胃管抽出液為澄清無血色，紅細胞及血紅蛋白數量穩定。

療效評價:顯效:患者經治療后24 h內，嘔血停止，休克糾正，在36～48 h內黑便停止;有效:血壓穩定、36 h內嘔血停止，在72 h內黑便停止;無效:患者在72 h內仍有黑便及嘔血發生，患者血壓不穩定。再出血:患者治療止血5d后再次發生嘔血及便血情況，對胃液進行抽樣發現血色樣液，患者血紅蛋白下降，生命體征不穩定，胃鏡再次檢查確診為活動性出血。

1.4 統計學方法 兩組患者采用SPSS17.0進行數據統計分析，計算資料采用 χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，其中P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果分析 觀察組患者臨床總有效率、再出血發生率、手術率、輸血量均優于對照組患者，差異具有統計學意義(P＜0.05)，結果見表2。

表1 兩組患者治療效果對比分析［n(%)±s］

表1 兩組患者治療效果對比分析［n(%)±s］

組別 例數 顯效 有效 無效 總有效率 再出血率 手術率 輸血量(U)觀察組 60 22(36.67) 35(58.33) 3(5) 57(95) 1(1.67) 2(3.33)0.32±0.07對照組 60 17(28.33) 29(48.33) 14(23.33) 46(76.67) 6(10) 7(11.67) 0.57±0.11 χ2/t值 3.98 4.05 5.23 5.68 3.67 4.23 4.74 P值0.042 0.039 0.035 0.032 0.044 0.037 0.034

2.2 兩組患者住院時間對比 觀察組患者平均住院時間為(5.5±2.5)d，對照組患者平均住院時間為(8.5±2.5)d，兩組患者平均住院時間差異有統計學意義(P＜0.05)，結果見表3。

表3 兩組患者平均住院時間對比(±s)

表3 兩組患者平均住院時間對比(±s)

組別 患者例數 住院時間(天) 平均住院時間(天)觀察組60 3～7 5.5±2.5對照組 60 6～10 8.5±2.5 T值 5.08 P值0.037

3 討論

消化性潰瘍合并出血是由潰瘍底部動脈管炎癥曲張導致的假性動脈瘤發生破裂出血引致的，但也有少數患者是由于潰瘍底部凸出的動脈受到侵蝕造成。相關研究認為，通過質子泵抑制劑能有效抑制胃酸24 h內的胃內酸度，可將出血部位的pH值維持在6.0以上水平，從而保證最佳的止血環境，促進血小板與體液誘導止血作用的發揮，并有效阻斷胃酸對潰瘍面侵蝕的作用［3］。但單純依靠一般的止血藥物及制酸性藥物對潰瘍出血嚴重的患者難以發揮作用。目前，質子泵抑制劑藥物聯合內鏡下治療是消化性潰瘍所致大出血的首選方法，通常采用的內鏡下止血方法主要有局部注射藥物(1%乙氧硬化醇、1/100000腎上腺素鹽水)、凝血酶噴灑治療、氬離子凝固止血、金屬鈦夾止血和聯合止血等。各種內鏡下止血方法均有效，從而避免了外科手術，尤其適用于有嚴重基礎疾病的患者。由于內鏡下局部注射藥物成本低廉、操作簡單，其已經逐漸成為基層醫院一種比較受歡迎的內鏡下止血方法。

本文比較1/100000腎上腺素聯合1%乙氧硬化醇局部注射與局部噴灑凝血酶在鏡下治療中的效果，考慮到應用單一方法治療的局限性，故選擇Forrest分級Ⅰ型和Ⅱ型。較多文獻已證實局部注射乙氧硬化醇后黏膜組織水腫，增高出血灶周圍壓力，壓迫血管，堵塞小血管破損部位，促使血管內血栓形成;注射腎上腺素還可使局部血管收縮，從而達到止血作用。局部噴灑凝血酶可加速血液凝固、血栓形成而止血。本研究中，患者經胃鏡下采用腎上腺素(1/100000)聯合乙氧硬化醇(1%)進行治療，其臨床治療總有效率為95%，而采用凝血酶噴灑治療的臨床總有效率為76.67%，兩組臨床總有效率差異具有統計學意義(P＜0.05)。本研究表明經胃鏡下進行注射治療安全性高、操作方法簡單、便于床邊進行、可有效降低手術率、再出血率、減少輸血量，縮短患者住院時間，從而減輕患者痛苦及經濟負擔。

國外相關文獻顯示［4］，經胃鏡下進行止血的失敗率約為10%，其失敗的原因主要是與潰瘍的面積、休克以及活性出血有關。本組資料中止血失敗率為5%，低于相關研究中的發生率。原因在于本研究操作中注意掌握注射的深度及部位，同時也與積極應用質子泵抑制劑及選擇患者出血Forrest分級有關。本研究中有3例患者止血失敗，其原因在于病變侵犯了主動脈。對其再次進行注射治療后有2例患者止血成功，有1例患者注射治療無效需接受手術治療。因此對于病變已經侵犯主動脈造成出血量大的患者，應嚴密監視患者病情，必要時需要對其再次復查，以免造成漏診。

［1］ 徐斌．上消化道出血72例急診胃鏡診治分析．中國誤診學雜志，2009，9(7):1661-1662．

［2］ 武曉蘭，劉青．內鏡下注射去甲腎上腺素治療消化性潰瘍出血．重慶醫學，2009，12(5):654-655．

［3］ Matsumoto A，Kitamoto M，Imamura M，et al．Three-dimensionalport ographyusingmultislice helical Cr is clinically userul formanagement of gastric fundic vaices．AJR，2001，176(4):899-905．

［4］ LiLs，Liu ZH．Epidemiologic deta of renal diseases from a single unitin China:analysis based on 13 519 renal biopsies．Kidney Int，2004，66(3):920-923.