高齡食管癌患者術后肺部感染的護理干預

孟敏

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，我國是食管癌高發國家，全世界每年因食管癌死亡的約30萬患者中，一半以上是中國人。當前的基本策略是手術和放療、化療相結合的綜合治療方案，手術治療為主要和首選的治療方案。而肺部感染是老年患者開胸手術后的常見并發癥，有文獻報道，呼吸道并發癥發生率高達20%～40%，是圍手術期死亡的重要原因之一。老年患者由于其呼吸系統結構和功能的退行性改變，加之麻醉和手術創傷的影響，術后易發生肺炎和呼吸衰竭，開胸術后因呼吸衰竭而死亡的老年患者高達24.6%，因此積極預防肺部感染，及時的護理干預是手術成功的關鍵。現將本科2011年1月至2012年12月收治的98例高齡食管癌患者的進行綜合的護理干預，取得了滿意的效果，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年12月收治的98例高齡食管癌患者，男72例，女26例，年齡70～82歲，其中食管上段癌16例，食管中段癌51例，食管下端癌31例，98例患者均在全身麻醉下手術，行根治性切除術94例，分別行經左胸切除腫瘤、胃-食管弓下吻合65例，經左胸切除腫瘤、胃-食管弓上吻合21例，經左胸切除腫瘤、胃-食管頸部吻合11例，經右胸、頸、腹部三切口切除腫瘤、胃-食管頸部吻合12例，剖胸探查術5例。根據5醫學感染學6制定的醫院感染標準，下列項目中出現3項以上者即可診斷為肺部感染:①出現胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等呼吸系統癥狀。②雙肺聞及干濕性啰音，呼吸音減弱或有不同程度的肺實變體征。③ 體溫＞37.5℃，伴有白細胞計數＞10×109/L。④培養有致病菌生長。⑤X線胸片呈炎性改變。

1.2 結果 在本組患者中，12例出現肺部感染。4例行機械通氣，其中2例合并吻合口瘺治療無好轉自動出院，視為死亡。其余10例患者經過精心護理好轉出院。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 高齡患者因進行性吞咽困難，消瘦，對治療缺乏信心，同時對手術存在一定程度的恐懼心理。因此，我們監護室護士術前訪視是針對患者的心理狀態進行耐心的解釋、安慰和鼓勵，并簡單的介紹手術的方式、術前的準備項目，術后可能出現的不適以及應對措施，使患者樹立戰勝疾病的信心，認識到手術是最佳的治療方案，使其樂于接受手術，并建立充分信賴的護患關系。

2.1.2 飲食護理 術前進食困難的患者，指導其進食牛奶、魚湯、米湯、蛋花湯、果汁、及蔬菜汁等流質飲量。對能進食患者應進食軟食、溫度適宜，要細嚼慢咽，減少對食管腫瘤的不良刺激。通過良好的營養支持，改善患者營養狀況，提高患者對手術的耐受力。

2.1.3 呼吸道管理 入院即囑患者戒煙，預防感冒，教會患者有效咳嗽排痰、深呼吸、吹氣球等，3次/d，10 min/次。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 保持室內溫度20℃ ～22℃，濕度60%～70%，提高空氣濕化效果。房間定期通風，保持室內空氣清新，三氧消毒機或藥物熏蒸消毒房間1次/d，醫護人員嚴格執行手衛生，以防止呼吸道的感染。

2.2.2 口腔護理 0.1%～0.2%的洗必泰棉球擦拭口腔，2～3次/d，保持口腔的清潔與濕潤，使患者感覺舒適，尤其在經口氣管插管患者，口腔護理能有效的減少肺部感染的發生。筆者認為在患者進行咳嗽前后，使用生理鹽水進行含漱，能增加排痰的有效性，但應向患者交代勿吞入。

2.2.3 早期營養支持 術后第一天即經十二指腸營養管進行腸內營養支持，營養液選擇腸內營養乳劑(TP)，商品名為瑞素。以40 ml/h速度滴入，在十二指腸營養管近端使用加溫器加熱TP，若患者無腹脹、腹瀉等不適，可在第二天以50 ml/h滴入。根據患者情況調整管喂的總量，但每日總量不超過2 000 ml，同時根據管喂量適當調整輸液總量。管喂時應保持床頭抬高30℃ ～45℃，防止反流，引起吸入性肺炎。

2.2.4 呼吸道的管理 食管癌術后肺部水腫，痰液增多，不能有效咳嗽排痰是大部分患者出現肺部感染的重要原因及表現，協助患者有效排痰是治療肺部感染的主要措施。霧化吸入，3～4次/d，使痰液稀釋，易于咳出;協助翻身、拍背，使高齡患者有效咳嗽、排痰;如患者咳嗽無力，應進行經鼻氣管內吸痰或者纖維支氣管鏡吸痰;當患者痰多且不能有效咳出，呼吸淺促，血氣分析提示有較明顯呼吸衰竭等情況時，行氣管插管、氣管切開吸痰或同時輔以呼吸機輔助呼吸，越早越好，保持氣道的通暢，同時嚴格執行無菌操作，防止多重耐藥菌的感染。

2.2.5 疼痛的管理 術后常規使用靜脈鎮痛藥物及鎮痛泵，減輕疼痛，有利于患者休息和咳嗽。如果患者的鎮痛效果不佳，可導致術后咳嗽無力、排痰不配合，多數患者煩躁不安和間斷呻吟，術后肺不張和胸腔積液的發生率較高。每班使用數字評分法評估患者的疼痛，如果達到中度疼痛，我們再使用哌替啶50 mg肌內注射。

2.2.6 早期留取痰培養 無論是否使用呼吸機，我們都早期留取痰標本，然后根據痰培養的結果，合理、規范使用抗菌藥物，護士掌握合理使用抗感染藥物方面的知識，根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌、配置要求，準確執行醫囑，觀察患者用藥后的反應。對于有多重耐藥菌感染的患者，護士要加強消毒，及時隔離。

3 討論

肺部感染的發生與患者的年齡、手術時間、吸煙、是否伴有肺部疾病等有密切關系。食管癌手術系開胸手術，對于老年患者，術后肺部感染、呼吸功能衰竭是最常見的并發癥，因而如何降低術后并發癥發病率，護理人員應對患者病情、基礎狀況及潛在并發癥進行全面了解，從而采取更加積極主動的護理措施，有效地控制高齡食管癌患者肺部感染的發生，提高手術的成功率，改善患者的生活質量。

［1］ 劉華英，袁嵐，秦年．健康教育在食管癌患者及家屬中的應用．華西醫學，2009，24(1):195-197．

［2］ 金海，陳和忠，鄒良建，等．高齡食管癌的圍手術期處理．腫瘤，2007，27(8)．

［3］ 張春，黃國武，李暢波，等．老年食管癌術后重癥肺部感染的綜合治療．實用醫學雜志，2007，23(16)．

［4］ 王大力，嚴紹平，赫捷．老年食管癌患者術后肺部感染的分析及預防．中國腫瘤臨床與康復，2006，13(3)．