隱匿性HBV感染者血清HBV M和肝組織病理學特點分析

于國荷 商慶華 張 偉 王永清 陳 剛 孫密密 安 永

血清HBsAg陽性是HBV現癥感染的重要依據，HBsAg轉陰及抗-HBs的出現一直被認為是HBV被清除和疾病臨床痊愈的標志，但隨著分子生物學技術的發展以及在HBV感染檢測中的應用，發現部分HBV感染者血清HBsAg陰性，但血清和/或肝組織HBV DNA仍持續存在、肝組織HBsAg和/或HBcAg陽性，因而提出了隱匿性HBV感染（occult hepatitis B virus infection，OBI）的概念[1～3]。我們分析了OBI患者臨床和肝組織病理學特點，現報告如下。

對象與方法

一、病例選擇 1999年至2013年間我中心住院及門診診治的慢性乙型肝炎（CHB）患者36例（男20例，女16例，平均年齡32.3歲）；肝硬化（LC）患者 29例（男 20例，女9例，平均年齡42.3歲）和原發性肝癌（PLC）患者22例（男13例，女9例，平均年齡49.7歲）。CHB和LC診斷符合慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）的標準[4]，PLC診斷依照國家衛生部2011年版原發性肝癌診療規范[5]。OBI診斷標準以血清HBsAg陰性，但血清HBV DNA陽性，和/或肝組織HBsAg和/或HBcAg陽性。對上述慢性肝病患者父親和母親進行血清HBV M檢測，如父親和/或母親血清HBsAg陽性，即為有HBV感染家族史。所有患者甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及巨細胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）等血清免疫學標志物及血清HCV RNA陰性，HBsAg亦陰性。排除乙醇性、藥物性、自身免疫性肝病。

二、肝炎病毒標志物檢測 采用ELISA法檢測血清HBV M（上海科華生物實業技術公司）；采用FQ-PCR法[6]檢測血清HBV DNA定量（上海復星實業股份有限公司，LightCyclerTM全自動熒光定量PCR系統為瑞士Roche公司產品。檢測靈敏度為 420copies/ml）。

三、肝穿刺活檢 采用Menghini快速穿刺法[7]，肝組織以10%福爾馬林液固定，制成5μm切片，行HE和網狀纖維染色。

四、肝組織HBsAg和HBcAg檢測采用S-P法[8]（鼠抗-HBs、兔抗-HBc單克隆抗體及S-P試劑盒均為福州邁新生物技術開發公司產品）。

結果

一、三組人群肝組織病毒抗原和血清HBV DNA檢測情況 見表1。肝內病毒抗原檢測僅在行肝穿刺活檢的慢性乙型肝炎患者中進行。

表1 三組人群肝組織病毒抗原和血清HBV DNA（±s或%）檢測情況

表1 三組人群肝組織病毒抗原和血清HBV DNA（±s或%）檢測情況

與另兩組比，①P<0.05

例數 血清HBV DNA（lgcopies/ml）肝組織陽性HBsAg HBcAg HB-sAg/HBcAg CHB 364.26±1.82① 8（22.2）15（41.7）9（25.0）LC 293.13±1.43 PLC 222.78±1.26

二、三組人群血清HBV M檢測情況 見表2。從表2可以看出，在OBI感染者，以血清抗-HBc陽性最常見。

表2 三組人群血清HBV M（%）檢測情況

三、臨床表現為OBI的CHB患者肝組織病理學檢查情況 在 36例患者，G1S14例，G1S22例，G2S26例，G2S35例，G3S312例，G4S31例，G4S46例。其中 G1、G2、G3和 G4構成比分別為 16.7%（6/36）、30.5%（11/36）、33.3%（12/36）和19.4%（7/36），S1、S2、S3和 S4構成比分別為 11.1%（4/36）、22.2%（8/36）、50%（18/36）和 16.7%（6/36）。炎癥活動度≤G2與≥G3構成比分布差別不大，而纖維化程度≤S2與≥S3構成比分布差別大，即≥S3者高達66.7%，提示大部分OBI感染者肝組織已存在嚴重的纖維化。

四、OBI與HBV感染家族史的關系 在本組87例患者中有HBV感染家族史者57例（65.5%）。

五、血清HBV DNA與肝組織HBV抗原的關系 在36例CHB患者中，血清HBV DNA陽性 28例，后者肝組織HBsAg和/或HBcAg陽性；8例血清HBV DNA陰性患者肝組織HBsAg和/或HBcAg也陽性；4例肝組織HBsAg和/或HBcAg陰性患者血清HBV DNA陽性。

討 論

1978年Hoofnagle JH等[9]首次報道了1例因輸注HBsAg陰性/抗-HBc陽性血液引起受血者HBV感染后，對OBI的問題就引起了國內外學者們的廣泛關注[10，11]，但真正對此開展深入研究還是近年來隨著PCR技術的廣泛應用才開始的。由于OBI難以用常規的方法檢出，因而日益成為復雜的流行病學和臨床問題。研究OBI的臨床與組織病理學特點，有助于及早確定部分慢性肝病的病原，減少誤診誤治，提高OBI的臨床治療療效，減少或延緩肝硬化和肝癌的發生，因而具有重要的社會意義。

最近，Shahmoradi S等[12]在75例母親血清HBsAg陽性兒童，發現盡管接種了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，血清HBsAg陰性，但仍有21例（28%）血清HBV DNA陽性，因而提出了OBI與母親HBsAg陽性相關。本研究亦發現87例患者中有HBV感染家族史者高達65.5%，支持上述結論。

本研究還發現，OBI最常見以血清抗-HBc陽性，包括抗-HBc、抗 -HBc/抗 -HBe、抗 -HBc/抗 -HBs/抗 -HBe和抗-HBc/抗-HBs陽性等，尤其是單純血清抗-HBc陽性者最多見[13，14]。

目前，臨床上對OBI的診斷仍主要以PCR技術檢測血清HBV DNA。我們過去研究曾表明[6]，血清HBV DNA陽性率低于肝組織，本研究亦發現部分血清HBV DNA陰性者肝組織HBsAg和/或HBcAg陽性，因而對病原學不明的慢性肝病患者僅檢測血清HBV DNA是不夠的，最好能聯合肝穿刺活檢進行組織HBV DNA、HBsAg和/或HBcAg檢測，以減少漏診。

OBI的肝病可進展至肝硬化和肝癌[15]。臨床上所謂隱匿性肝硬化和肝癌患者偶在體檢時被發現就屬于這種情況。Chemin等[16]研究了50例不明原因的慢性肝病患者，15例（30%）存在OBI,肝組織學顯示53%有嚴重的肝纖維化或肝硬化，在隨訪過程又有2例很快進展為肝硬化。

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