腦卒中患者早期心理干預對肢體功能康復的影響

張雅靜 杜曉松 李 麗 石哲群

腦卒中患者由于發病突然,出現肢體功能障礙,生活自理能力下降,高昂的治療費用,給家庭帶來的負擔,使患者處于急性心理應激狀態,面臨許多心理社會問題,表現出不同程度地焦慮和抑郁,據報道,卒中后抑郁達到 20%～ 50%[1],影響了腦卒中患者神經功能的康復,嚴重者甚至出現自殺[2]。目前,國內有關腦卒中患者康復治療多集中在軀體功能,心理干預涉及較少。我科在常規康復訓練基礎上結合早期心理干預治療,顯著提高患者肢體運動功能和日常生活能力。

1 對象與方法

1.1 對象 我院在 2007年 6月-2011年 12月收治滿 3個月的 260例腦卒中患者。入組標準:所有病例均經過頭顱 CT或 M RI證實,符合 1995年 10月中華醫學會第四屆腦血管病會議提出的急性腦卒中診斷標準[3]:①首次發病;②生命體征平穩 48小時后,意識清楚,無嚴重失語;③MM SE(簡易精神狀態評定量表)＞22分,漢密頓抑郁量表 (HAMD)＞17分,無嚴重認知障礙;④無精神類疾病及嚴重心肺疾病;⑤簽署知情同意書并配合各種治療。隨機分為心理干預組(治療組)和對照組,每組 130例。心理干預組男性 79例、女性 51例,年齡32～ 74歲;對照組 ,男性 76例、女性 54例 ,年齡 35～ 73歲;兩組性別、年齡、發病后開始康復治療時間、心理狀態及肢體運動功能評分經統計學比較,組間差異均無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均于病情平穩 2天后接受肢體康復訓練。保持良肢位,被動運動,主動運動及漸進性抗阻運動,包括床上訓練 ,翻身起坐訓練,轉移訓練,站立訓練,步行訓練,平衡能力訓練,上下臺階訓練 ,飲食訓練,洗漱訓練,更衣訓練,日常生活動作訓練。干預組由心理治療師進行相關的心理干預,對其提供心理支持和情感支持,使患者對疾病有正確的認識,消除心理障礙,每次 40～ 50分鐘,每周 2次,連續 6周,具體方法包括:①認知性心理治療:通過與患者交談,了解患者存在的具體情況,給予心理疏導、情感關懷、健康教育及有關偏癱的醫學知識;②支持性心理治療:反復傾聽患者的主訴,及時發現異常情緒,及時了解患者的內心活動及需求;引導患者之間建立良好的人際關系,鼓勵病友間的相互交流和溝通;同時要求家庭的支持,囑家屬在言語和行動上盡量避免傷害患者的自尊心,協助患者進行適量的肢體主動、被動功能訓練;③行為性心理治療:患者在治療過程中出現焦慮或恐懼等不良情緒及行為障礙時,給予放松訓練或音樂療法;④出院指導:介紹出院后的注意事項、飲食結構和具體的康復訓練方法。

1.3 評定方法 治療前和治療 3個月后對兩組患者進行評定,運動功能采用 Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)評定[4];日常生活活動(ADL)能力采用改良 Barthel(M BI)評定[5],0～ 20分:極嚴重功能障礙 ,25～ 45:嚴重功能障礙,50～ 70:中度功能障礙,75～ 95輕度功能障礙 ,100分:功能無缺陷。同時采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者情緒進行評定[6]。HAMD有 24項問題,每個問題根據表現程度分為 3～ 5個層次,總分 ＜8分為正常 ,8～ 20分可能是抑郁癥,21～ 35分為肯定有抑郁癥,＞35分為嚴重的抑郁癥,最高 76分。

1.4 統計處理 對患者運動功能 FMA、日常生活活動能力MBI評分及 HAMD評分進行記錄,采用 SPSS11.5統計軟件進行數據處理。計量資料數據以(±s)表示,組間均數比較采用 t檢驗 ,P＜0.05為表示差異具有統計學意義。

2 結 果

表1 兩組患者治療前后 FMA評分(n=130,±s)

表1 兩組患者治療前后 FMA評分(n=130,±s)

?

表2 兩組患者治療前后 MBI評分(n=130,±s)

表2 兩組患者治療前后 MBI評分(n=130,±s)

?

表3 兩組患者治療前后 HAMD評分 (n=130,±s)

表3 兩組患者治療前后 HAMD評分 (n=130,±s)

?

通過 3個月的治療,兩組患者進行 FM A評分、M BI評分及 HAM D評分,均比治療前有明顯提高(P＜0.01)。心理干預組與對照組相比,心理干預組上述指標提高更顯著,差異具有統計學意義(P＜0.05),見表 1～ 3。

3 討 論

目前腦卒中的發病率呈上升趨勢,但隨著人們對早期發病的認識以及醫學技術的進步,使越來越多的腦卒中患者得以長期生存。然而存活者中有 50%～80%遺留有多種功能障礙,如自主運動控制功能喪失、感覺障礙、言語障礙等[7]。腦卒中患者不僅喪失了工作能力,還給家庭、社會造成沉重的負擔。研究表明[8],患者均有不同程度的心理障礙,中年人表現更為明顯 ,多表現為情緒低落、悲觀、易疲勞,食欲下降、缺乏主動性以及睡眠障礙等癥狀。不良的心理因素(如卒中后抑郁)是妨礙腦卒中后神經功能恢復的重要原因[9-10]。消極的心理因素在很大程度上影響了患者康復訓練的主動性,阻礙了患者功能恢復,導致其生活質量顯著降低[11]。早期心理干預的特點在于通過談話或者傾聽的方式激發患者潛在的心理資源,協助患者渡過危機,應付困難,以較有效的方式去處理所面對的困難或挫折;其次根據患者的具體心理情況,能有針對性的消除患者顧慮,使治療更加個體化。再者心理干預治療減少了藥物預防、治療負性心理障礙的不良毒副反應。而卒中后1月與 3～ 4月通常是抑郁高發階段,呈現雙峰狀態[12]。而卒中后 1～ 6月是康復訓練的最佳時段 ,因此在該階段給予心理干預防止抑郁的發生,對腦卒中的預后可能有好處。

本研究結果顯示,心理干預組與對照組治療后 FM A評分、M BI評分及 HAMD評分相比較,心理干預組與對照組治療后肢體功能及情緒改善均有提高,但心理干預組各項指標較對照組改善更明顯。肢體功能、日常生活能力及情緒恢復程度均有改善,但心理干預組較對照組改善明顯。分析原因可能有如下幾個方面:①患者從早期接受心理醫師正規心理干預,增強對疾病的正確認識,減少了病情復發的焦慮,增強康復信心[13],使患者能夠積極、主動的進行早期康復訓練,發揮自己的潛能,從而促進患者血清腦源性神經營養因子(BNDF)表達上調,更大的發揮腦的重塑性和功能重建,促進運動功能改善[14];②引導家屬及時的給予患者正性的支持,能夠極大地減少患者不良情緒的發生,在現實中找到自我價值感,保持良好的生活態度,和家庭成員、社會團體保持正常交往,從而減少不良情緒的存在;③心理障礙和肢體功能有負性相關性。肢體功能在康復訓練中進步越快,患者低落的情緒、焦慮狀態的改善越快。國外的 Sims及 Stuartd等研究報道證實過[15-16],腦卒中早期進行肢體康復訓練,有利于改善患者的抑郁情緒。同樣,患者的焦慮、抑郁情緒使患者失去康復的信心,依從性較差,不能配合治療方案的實施,影響功能恢復,形成惡性循環。

綜上所述,在康復訓練基礎上早期進行心理干預治療,激發了患者康復訓練的主動性,能顯著提高腦卒中患者運動功能、日常生活活動能力。早期心理干預對腦卒中患者功能恢復及早日回歸家庭、社會具有重要意義。

[1]Dafer R M,Rao M,Shareef A,et al.Poststroke depression[J].Top Stroke Rehabil,2008,15:13-21

[2]Arseniou S,Arvaniti A,Samakouri M.Post-stroke depression:Recongnition and treatment interv entions[J].Psychiatrike,2011,22:240-248

[3]中華醫學會.全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管病的診斷要點及臨床功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-383

[4]許光旭,高曉陽.Fugl-Meyer運動功能評分的敏感性及實用性[J].中國康復,2001,16(1):18-19

[5]藺勇,李鵬,劉世文.腦卒中患者日常生活能力評定 [J].中國臨床康復,2002,6(9):1249-1250

[6]中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類及診斷標準[M].3版.濟南:山東科學技術出版社,2001:87-89

[7]李輝,李巖,顧旭東,等.早期誘發軀干功能訓練對腦卒中患者平衡及步行能力的影響 [J].中華物理醫學與康復雜志,2012,34(9):689-691

[8]Ramasubbu R.Therapy for prevention of post-stroke depression[J].Expert Opin Pharmacother,2011,12:2177-2187

[9]郭元春,王長娥,黃瑋.社區腦卒中患者負性情緒對日常生活活動能力的影響 [J].中國臨床康復,2004,8(7):1237-1239

[10]張長青,方向華.卒中后抑郁流行病學研究現況 [J].中華神經科雜志,2006,39(1):63-65

[11]楊述鳴,張曉平.早期心理干預聯合康復訓練治療腦卒中后抑郁癥的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志,2011,33(4):307-308

[12]勾麗潔,許士奇.腦卒中后抑郁的臨床研究進展 [J].中國康復醫學雜志,2007,22(9):857-860

[13]梁翠萍,王欣淼,郭家成,等.心理護理對腦卒中后抑郁的療效觀察 [J].中國康復醫學雜志,2006,21(3):260-261

[14]甄君,董杰,王雪晴,等.早期康復訓練對急性腦梗死患者血清腦源性神經營養因子表達及運動功能的影響 [J].中華物理醫學與康復雜志,2012,18(5):409-410

[15]Sims,Galea M,Taylor N,et al. Regenerate: Assessing the feasibility of a streng th-training prog ram to enhance the physical and mental healthy of chronic post stroke patients with depression[J].Geriatr Psychiatry,2009,24:76-83

[16]Stuart M,Benvenuti F,Macko R,et al.Community-based adaptive physical activity program for chronic stroke: Feasibility,safety,and efficacy of the Empoli model[J].Neurorehabil Neural Repair,2009,23:726-734