焦慮抑郁狀態對冠心病介入治療患者預后的影響

李富軍 李 楊 王立新 趙 宇

隨著醫學模式由過去單純的生物學模式向生物-心理-社會醫學模式的逐漸過渡,人們對于心理問題在心血管疾病發生發展中作用的認識逐漸深人。流行病學研究顯示,冠心病患者常合并焦慮、抑郁等情感異常,心理問題與軀體疾病不可分離,互為因果,互相加劇疾病的惡化,導致不良事件出現[1]。目前醫生對于冠心病患者合并抑郁焦慮的識別率還比較低,本研究主要目的是探討冠心病介入治療患者焦慮抑郁對預后的影響,以引起醫生對焦慮抑郁等心理疾病的關注。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇 2010年 10月-2012年 6月入我院心內科的冠心病并行經皮冠狀動脈介入治療(PCI),完成 180天隨訪內容的病人 108例,其中男性 66例,女性 42例,平均年齡(57.0± 10.4)歲,診斷均符合 W HO的診斷標準。

1.1.1 入選標準 ①經冠狀動脈造影明確診斷為冠心病并接受冠狀動脈介入治療病人;②PCI成功,殘余狹窄 ＜20%,達到 TIM I 3級血流;③術后規律口服抗血小板聚集藥物;④理解力正常,語言溝通無障礙;自愿接受心理評估;⑤6個月內未使用抗抑郁藥物。

1.1.2 排除標準 有意識障礙或其他原因不能完成抑郁量表調查的病人及有心臟病以外其他嚴重軀體疾病的病人除外。

1.2 方法 ①治療方案:術前常規服用阿司匹林 300mg、氯吡格雷 300～ 600mg,PCI術中應用普通肝素 7000～ 10000U;按常規方法對狹窄≥75%冠狀動脈行 PCI及支架置入術;所有患者術后予低分子肝素皮下注射 3～ 5天,術后常規服用阿司匹林 75～ 150 mg/天、波立維 75 mg/天;②焦慮抑郁狀態分析:采用漢密爾頓抑郁量表(HRSD)和漢密爾頓焦慮量表(HAM A)[2-3]。HAM A在術后 3天之內對入選病人進行評估。對于中重度異常患者或是通過訪談不能確定心理異常診斷者請精神科醫生會診,明確診斷。對合并心理障礙的患者同時詢問患者對心理障礙的認同情況;③根據漢密爾頓抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表評估結果將入選病人分為存在焦慮抑郁狀態(A組)及無焦慮抑郁狀態 (B組)兩組;④隨訪:采用電話隨訪及翻閱門診或再住院資料,觀察兩組病人 6個月內有無心血管事件包括:心絞痛、再發心肌梗死、因心血管事件再入院、心力衰竭和死亡等的發生。

1.3 統計處理 全部統計學處理均在 SPSS15.0統計軟件上完成。計量資料應用(±s)表示,組間比較采用單因素方差分析;計數資料應用i2檢驗。將單因素分析得出的所有相關因素帶入 COX多因素回歸模型進行分析,計算相對危險度(OR值 )及 95%可信區間(95% CI)。 P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 介入治療術后情況 108例接受 PCI患者中均行支架置入術,術后病變血管均達到 TIMI 3級血流。無焦慮抑郁狀態 (B組 )77例 (71.3%),存在焦慮抑郁狀態 (A組)31例(28.7%)。兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙及血脂異常無差異,具有可比性,見表 1。

表1 焦慮抑郁狀態(A組)及無焦慮抑郁狀態(B組)臨床特征比較 [n(%)]

在 6個月的隨訪中,PCI后發生目標心血管事件 21例,發生率 19.4%,心源性死亡 2例,因心血管事件再入院 8例、再發心絞痛 4例,慢性心衰 7例,其中無焦慮抑郁狀態(B組)的隨訪,發生 M ACE事件 12例(15.6%)較存在焦慮抑郁狀態(A組 )發生 M ACE事件 9例 (29.0%)顯著減少 (P＜0.01)。

2.2 COX多因素回歸分析 COX多因素回歸分析提示焦慮抑郁狀態(OR=0.921,95%可信區間 0.845～ 0.963,P=0.022)、糖尿病、高血壓、吸煙是隨訪 6個月內 M ACE事件發生的獨立預測因子,見表 2。

表2 Cox回歸分析各相關因素與 M ACE關系

3 討 論

隨著醫學模式由過去單純的生物學模式向生物-心理-社會醫學模式的逐漸過渡,人們對于心理問題在心血管疾病發生發展中作用的認識逐漸深人。冠心病患者面對自身的嚴重疾病、醫務人員和監護設備、冠脈造影和介入治療時,往往出現負面情緒波動,產生焦慮和抑郁等癥狀[4-5]。本研究 108例冠心病介入治療病人中,存在焦慮抑郁狀態占 28.7%。無論是之前已經存在心理疾病還是介入診斷及治療過程誘導了焦慮抑郁的發生,焦慮抑郁對冠心病患者造成了嚴重的影響。本組 31例術后焦慮抑郁病人在 6個月的隨訪中有 9例發生了心血管事件,2例發生了心源性猝死,與無焦慮抑郁組相比有明顯差異,說明焦慮抑郁增加了心血管事件的發生。其主要機制在于這部分患者交感和副交感神經活性的失衡使室顫的閾值降低,從而更容易發生心律失常和猝死[6];同時由于血小板上特定受體活性異常導致血小板聚集力增加;研究證實抑郁患者的血小板往往處于異常激活的狀態,血漿中的血小板產物如血小板因子和血小板球蛋白濃度顯著升高[7],這意味著體內凝血機制的異常活動,容易發生冠脈痙攣和易損斑塊破裂,局部血小板活性異常導致局部血栓形成,從而再次發生心肌梗死甚至心源性猝死[8]。心血管疾病患者在合并焦慮抑郁后,不良行為發生的可能性會大大增加,如吸煙,依從性差,缺乏體育鍛煉等等[9],加之臨床常缺乏典型表現,易于誤診漏診,導致不良后果發生,我們對引起 MACE事件的傳統危險因素 (高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙)及焦慮抑郁狀態進行了多因素相關性分析,發現焦慮抑郁狀態與傳統危險因素相關,是另一個引起 M ACE事件的獨立危險因素。抑郁患者,在生活行為、醫療行為方面往往更傾向于具有較多的冠心病傳統危險因素 ,如吸煙、高脂飲食、不喜歡運動等[10]。對醫療的依從性比較差,抑郁合并冠心病患者不按時服用藥物的可能性是常規冠心病人群的 2倍[11]。而焦慮更容易情緒激動,情感起伏明顯,因此血壓和心率往往高于正常水平;研究發現這些人群的心率變異能力明顯下降,原因包括交感神經的興奮和心臟迷走節律的異常。而后兩者均與心律失常、心源性猝死的發生相關[12]。這些心理因素均加重了傳統危險因素對冠心病介入治療術后病人的危害,從而導致了心血管事件的發生。

總之,本研究提示焦慮抑郁狀態增加了冠心病介入治療術后患者心血管事件的發生,是不同于吸煙、高血壓、糖尿病的另一個獨立危險因素,目前社會的高速發展,人口老齡化的趨勢,醫療條件的改善,使得越來越多冠心病患者接受介入治療,在重視冠心病傳統危險因素的同時,焦慮抑郁等心理因素應該引起心血管介入醫生高度關注。

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