微創食管切除術和開放食管切除術治療食管癌患者的臨床對照

黃國勝 (南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普胸外科，河南 南陽 473058)

在全世界范圍內，食管癌的發病數占所有癌癥的1%～2%，死亡率居癌癥致死的第6位，我國食管癌發病率處于世界前列〔1〕。目前，外科手術是治療食管癌的主要手段，但具體采用那種手術方法還沒有一個比較好的結論。傳統的開放食管切除術治療食管癌，手術損傷大、死亡率高;微創食管切除術在后續治療的及時跟進和減少手術損傷等方面具有一定的優勢。目前國內微創食管切除術治療食管癌進展比較緩慢，缺少大樣本的臨床對照研究是其中一個比較重要的原因。本研究旨在對采用微創食管切除術和開放食管切除術兩種手術方式治療食管癌患者的手術中所用時間和出血量、手術后并發癥以及治療效果等方面進行較全面的比較。

1 資料與方法

1.1 基本資料 2005年4月至2011年11月間經本科室治療的食管癌患者的病例資料并按照以下的入選標準進行篩選，對篩選出的符合要求的病例進行回顧性臨床對照研究。篩選標準:手術前都經過明確的病理診斷;手術前沒有進行過放療和化療;經CT掃描，確認腫瘤沒有發生侵襲和遠端轉移，且胸部和上腹部沒有出現明顯的淋巴結腫大;能夠承受較長時間的單肺呼吸。經過篩選，滿足上述要求的患者共105例:微創食管切除術組55例，開放食管切除術組50例。男75例，女30例;胸上段癌20例，胸中段癌82例，多發癌3例;且均為鱗狀細胞癌。兩組患者在基本資料方面的差異都沒有統計學意義(P＞0.05)，臨床資料具有可比性。見表1。

表1 兩組基本資料(n)

1.2 治療方法 兩組病例手術前的各項檢查和準備都基本相同，麻醉都采用經口氣管插管全身麻醉。開放食管切除術組包括經右胸上腹手術、經左胸左頸吻合術和經左胸主動脈弓下吻合術3種手術方式，體內部分的吻合都使用一次性吻合器，頸部吻合使用可被吸收的縫線進行雙層人工吻合。微創食管切除術采用先左側90°的臥位，在胸腔鏡的幫助下，完成縱隔區和食管游離區的淋巴結清掃工作，然后改為“大”字形平躺姿勢，在腹腔鏡的幫助下，完成腹部和胃游離區的淋巴結清掃工作，之后在左頸部開約5 cm的口子以暴露、游離并切斷頸段食管，直至切除病灶。食管與胃進行手工吻合，最后縫合頸部切口和腹部切口。手術后都按慣例進入ICU監護1 d，進行常規的胃腸減壓和禁食，手術后2 d直接給予腸內營養。腫瘤的分期參照國際抗腫瘤聯盟在2009年頒布的食管癌TNM分期標準進行。回訪主要采用門診和電話回訪相結合的方式進行，出院后的第1周和第一個月內各進行一次門診回訪，1年內每3個月至少進行1次電話回訪;1年后，每半年進行1次電話回訪。回訪內容主要包括詢問患者各項身體指標是否正常，病情是否出現反復，腫瘤是否發生侵襲轉移等。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0統計學軟件，符合正態分布的定量資料采用±s表示，其余用中位數(最小值～最大值)表示。定量資料的比較采用t檢驗;定性資料比較采用χ2檢驗或似然比檢驗。

2 結果

2.1 手術結果比較 手術中沒有出現死亡病例。手術后兩組間住院時間的差異沒有統計學意義;兩組手術后胸管留置時間的差異具有統計學意義(P＜0.01)，但微創食管切除術組與各亞組間的差異并沒統計學意義;兩組間清掃淋巴結的差異沒有統計學意義;在腫瘤分期方面，微創食管切除術組≤Ⅱ期為38例(69.1%)，開放食管切除術組≤Ⅱ期為30例(60.0%)，然而，兩組間的差異沒有統計學意義。見表2。

2.2 手術中情況比較 開放食管切除術組脾臟損傷行脾切除1例。微創食管切除術組的手術時間與開放食管切除術組之間的差異有統計學意義(P=0.003);微創食管切除術組與開放食管切除術各亞組間兩兩比較，時間都略長(P＜0.05);手術中出血量，微創食管切除術組與開放食管切除術各亞組間兩兩比較都有明顯減少(均P＜0.05)，見表3。

2.3 手術后并發癥情況比較 兩組間并發癥的差異沒有統計學意義。見表4。開放食管切除術組發生腎衰竭、胸腔內出血、胃殘端瘺各1例;微創食管切除術組嚴重肺部感染1例。

表2 兩組手術結果〔中位數(最小值，最大值)〕

表3 兩組手術中情況〔中位數(最小值，最大值)〕

表4 兩組手術后并發癥比較(n)

2.4 出院后隨訪情況 出院后，隨訪時間的中位數為18(4～33)個月，微創食管切除術組隨訪51例(92.8%)，開放食管切除術組隨訪47例(94.0%)。微創食管切除術組17例(30.9%)開放食管切除術組26例(52.0%)術后進行了放化療輔助治療。微創食管切除術組有4個病例出現了腫瘤復發，復發率為7.3%;6例死亡，生存率為89.1%;開放食管切除術組有6個病例出現了腫瘤復發轉移，總復發率為12.0%;死亡9例，總生存率82.0%，兩組復發轉移率、生存率之間的差異無統計學意義(P=0.341，P=0.223)。

3 討論

本研究結果表明微創食管切除術治療食管癌是安全可靠的，與經典的外科方法相比具有以下優點:①胸腹腔鏡可以清晰地展示出手術部位的精確結構，有助于醫師準確地避開手術部位的動脈血管，減少手術出血;②手術創傷明顯減小，減少了時間，手術后患者恢復時間縮短;手術中使用超聲刀，降低了手術中患者的出血量進而避免了手術中輸血處理，這與已報道的研究結果相一致〔2〕;③避免了腹壁和肋間的撐開，有效減輕了患者手術后的疼痛感，明顯改善了患者的咳嗽能力，有助于加快患者的康復，這與Luketich等〔3〕的研究結果相一致。

微創食管切除術雖然具有以上種種優點，但在我們的研究中，喉返神經損傷、頸部吻合口瘺等較為嚴重的并發癥的發生率并沒有降低。喉返神經損傷主要可能發生在游離食管和清掃上縱隔淋巴結的過程中，引起進食困難、聲音異常等癥狀，甚至可能出現無法咳痰的極端情形，進而導致嚴重的肺部感染。國外的研究結果表明采用微創食管切除術后喉返神經損傷率高達17.1%〔4〕，目前的醫學實踐表明:頸部吻合口瘺發生的概率明顯高于胸內吻合口瘺的發生，而后者引起的死亡率卻明顯偏高。盡管死亡率不高，但由此也帶來了包括頸部換藥時間長、飲食困難以及吻合口變窄在內的一系列問題，同時也增加了患者的住院時間。另外，Luketich等〔3〕的研究結果表明采用管狀胃寬度為3～4 cm的患者出現吻合口瘺的概率明顯高于寬度為5～6 cm的患者，這可能與手術對胸胃供血造成影響有關。

微創食管切除術的手術結果與醫師臨床經驗的積累密切相關〔5〕。手術初期，由于醫師對手術掌握的還不熟練，前30多例患者的手術時間較長，致使微創食管切除術組的中位手術時間相對開放食管切除術組略長。目前，在正常情況下，醫師已可以在250 min以內完成微創食管切除手術了，這與開放食管切除手術差不多。2011年我們嘗試采用譚黎杰等〔6〕報道的改進型的手術方法進行了幾例手術，取得了比較理想的效果。

在全腔鏡下，腫瘤能否得到根治是決定微創食管切除術能否被推廣應用的關鍵因素，Fabian等〔7〕報道微創食管切除術明顯優于開放食管切除術，而Smithers等〔8〕的報道認為，兩者的差異沒有統計學意義。本研究結果表明微創食管切除術組不低于開放食管切除術組的淋巴結清掃水平，完全符合食管癌根治的原則。

雖然微創食管切除術在治療食管癌方面有多種優點，但醫師更關心患者手術后腫瘤學結果和生命質量。本研究中微創食管切除術組，手術后生存率達到89.1%，與國外已有的報道相一致〔9〕，比開放食管切除手術組(82.0%)略高一點。然而，由于本研究屬于回顧性研究，受到病例數較少、隨訪時間較短等影響和限制，目前無法對微創食管切除術治療食管癌做出全面科學的評價。

1 Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al.Global cancer statistics，2002〔J〕.CA Cancer J Clin，2005;55:74-108.

2 Martin DJ，Bessell JR，Chew A，et al.Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy:initial experience and outcomes〔J〕.Surg Endosc，2005;19(12):1597-601.

3 Luketich JD，Alvelo.Rivera M，Buermventura PO，et al.Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients〔J〕.Ann Surg，2003;238:486-94.

4 Safranek PM，Cubitt J，Booth MI，et al.Review of open and minimal access approaches to esophagectomy for cancer〔J〕.Brit J Surg，2010;97(12):1845-53.

5 許建功，蔡瑞君，王禹冰，等.胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術學習曲線研究〔J〕.中國全科醫學，2012;15(6):631-4.

6 譚黎杰，王 群，馮明祥，等.一種新的食管切除法-俯臥位胸腔鏡食管切除術〔J〕.中國臨床醫學，2009;16(5):720-1.

7 Fabian T，Martin JT，McKelvey AA，et al.Minimally invasive esophagectomy:a teaching hospital's first year experience〔J〕.Dis Esophagus，2008;21(3):220-5.

8 Smithers BM，Gotley DC，Martin I，et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy〔J〕.Ann Surg，2007;245:232-40.

9 Schoppmann SF，Prager G，Langer F，et al.Fifty-five minimally invasive esophagectomies:a single centre experience〔J〕.Anticancer Res，2009;29:2719-25.