球囊擴張術與支架植入術治療冠心病效果比較

胡曉峰

介入手術是內科治療冠心病的新方法，并逐漸成為早期治療冠心病的主要方法[1-2]。支架置入術原本是為防止經皮冠狀動脈成形術后出現再狹窄的一項保證措施，后來成為治療冠心病的三大介入手術之一。常規支架置入術是先用球囊進行預擴張，然后置入支架，稱為球囊擴張/支架置入術(conventional stenting，CS)，但耗時長、成本高，并發癥發生率高。本研究比較直接支架置入術(directstenting，DS)與CS治療冠心病的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為我科2011年1月-2012年12月收治的A型、B1型冠心病患者，共78例，其中男41例，女37例；年齡37～76歲，平均年齡(47±7)歲。患者均經冠狀動脈造影(CAG)證實，包括心肌梗死44例，不穩定型心絞痛34例，其中，單支病變53例，雙支病變16例，三支病變9例，排除再狹窄病變、左主干病變、嚴重鈣化病變、嚴重偏心性狹窄病變患者。病變狹窄程度(82.3±9.1)%，病變長度(18.7±6.3)mm；血管直徑(46.2±8.5)mm。9例有陳舊性心肌梗死病史，12例伴糖尿病者，17例伴高血壓。隨機分為試驗組40例，對照組38例。兩組患者性別、年齡、病型、病變程度比較無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組冠心病患者一般資料比較

1.2 治療方法 術前3d連續口服阿司匹林腸溶片300mg、氯吡格雷75mg，1次/d。局部麻醉下行股動脈穿刺，經動脈鞘給予肝素0.5mg/kg，以CAG確定冠狀動脈狹窄或閉塞部位，對照組先以球囊加12個大氣壓均勻擴張，然后將支架永久地嵌入冠狀動脈內。試驗組不行球囊擴張，只根據CAG確定的病變類型、長度和血管直徑，直接置入支架。兩組患者術后24h靜脈泵入肝素10000U，口服氯吡格雷75mg 治療4周，1次/d，口服阿司匹林腸溶片100mg，1次/d，長期維持。

1.3 觀察指標 以支架釋放成功、附壁良好并完全覆蓋靶血管病灶，且無嚴重夾層、血栓形成和腎功能衰竭為手術成功，統計兩組手術成功率、手術時間、造影劑用量和治療費用，術后隨訪6個月，內容包括并發癥發生情況、心絞痛復發率、再狹窄發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較用t檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 78例冠心病患者冠狀動脈病變內共植入支架112個，手術成功率95.91%，住院時間8～13d，無死亡病例出現。兩組臨床療效比較，見表2。

表2 兩組冠心病患者臨床療效比較

由表2知,兩組患者手術成功率相當(P＞0.05)，但試驗組手術時間、造影劑量和治療費用均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 隨訪結果 隨訪6個月，期間發生并發癥11例(14.1%)，其中遠端撕裂1例、支架凹陷2例、支架脫落3例，低血壓反應5例，經及時對癥處理治愈。有7例患者在3～6個月內復發心絞痛，其中，4例被證實為血管內膜過度增生致支架處再狹窄。詳見表3。

表3 兩組冠心病患者隨訪結果比較 [例(%)]

由表3知,兩組患者心絞痛復發率和再狹窄率差異無統計學意義(P＞0.05)，但對照組術后并發癥發生率顯著高于試驗組(P＜0.05)。

3 討論

3.1 直接支架置入術治療冠心病的可行性、有效性和安全性分析 傳統CS術先用球囊預擴張靶病變部位，再置入支架使靶病變部位內膜出現二次損傷，其出現內膜撕裂、嚴重夾層、血栓形成、急性血管閉塞及嚴重缺血并發癥的危險性必然相應增加[3]。而直接進行冠狀動脈支架置入不僅縮短手術時間，減少造影劑用量，降低手術費用術，而且可減少術后并發癥的發生。對于A型、B1型冠心病，只要根據CAG確定病變類型、長度和血管直徑，不行球囊擴張，直接置入支架是可行的[4]，且避免內皮剝脫的擴張血管，使內皮細胞移位、增生減少，有利于冠心病患者康復。在本研究中，我們選擇40例實施DS術，結果手術成功率高達95%，術后心絞痛復發率僅10%，再狹窄率僅5%，與CS術結果差異無統計學意義(P＞0.05)，說明直接支架置入術治療A型、B1型冠心病是可行的；不僅如此，直接冠狀動脈支架置入術減少操作程序、縮短手術操作時間，降低造影劑用量，不僅節約治療費用，也大大減少并發癥的發生。本觀察中，試驗組并發癥發生率、手術時間、造影劑用量和治療費用均明顯低于對照組(P＜0.05)，進一步證實在一些選擇性冠心病治療中，不做預擴張直接冠狀動脈支架置入是一種安全、有效。

3.2 施行直接支架置入術的注意事項 雖然DS安全、有效、經濟，但也有一定局限，首先，有手術適應證限制，它只適用于A型、B1型病變及輕、中度鈣化病變，對B2型、C型病變直接置入支架失敗率高，尤其對廣泛鈣化病變要禁用此術[5]；其次，對器材的選擇以及操作者的技術水平有嚴格要求，DS要求支架外徑小，通過性及柔順性好，不易脫落，要求操作者必須具有豐富的介入治療經驗和較高的操作技巧，要能夠準確判斷病變位置、大小，熟練靈活地進行操作，確保支架順利通過；再次，術時抗凝治療和術后抗血小板治療也非常重要[6-7]，否則與冠脈開口不能保持良好的同軸性，缺少支撐力，不僅易造成手術失敗，也容易出現再狹窄。

總之，DS治療冠心病具有臨床可行性和安全性，與CS有相似的血管成形效果，并可降低并發癥發生率、縮短手術時間，降低治療費用，但要注意選擇A型、B1型病變等適應范圍，并能準確掌握病變情況，提高操作技能，才能取得較好的臨床效果和遠期效果。

[1]高敏.冠狀動脈內支架植入術治療冠心病圍手術期的護理[J].當代醫學，2011，17(32):123-124.

[2]張輝.無球囊預擴張直接冠狀動脈支架置入治療冠心病的療效分析[J].中國實用醫藥，2009，4(4):90-90.

[3]呂慧，秦永文.化支架術后患者非心臟手術的圍術期抗血小板治療[J].國際心血管病雜志，2011，38(6):350-353.

[4]易小紅.冠心病擇期行冠脈內支架植入術患者的壓力源分析及對策[J].當代醫學，2013，19(2):157-158.

[5]劉桂勇.冠狀動脈支架植入術后行非心臟手術時抗凝治療的研究[J].湖南中醫藥大學學報，2010，30(10):43-45.

[6]張俊江，常偉，秦小奎.72例老年患者在冠脈支架術后雙聯抗血小板治療安全性的臨床觀察[J]吉林醫學，2012，33(28):6086-6087.

[7]吳偉.冠心病支架術后中醫藥治療初探[J].中國中西醫結合雜志，2011，31(3):303-305.