住院糖尿病患者強化治療中低血糖反應104例觀察與護理

劉建芝

美國糖尿病協會將強化糖尿病治療定義為使用所有可以利用的手段使患者的血糖達到或接近正常的一種治療糖尿病的模式[1]。目前應用較多的是胰島素強化治療。胰島素強化治療是糾正糖代謝紊亂的有效方法，但低血糖發生率增加被認為是胰島素強化治療中最常見的嚴重并發癥，而且可能會引起致命的后果[2]，根據中國糖尿病指南對糖尿病低血糖癥的定義，靜脈血糖《3.9mmol/L即為糖尿病低血糖癥，其中有交感神經興奮（如心悸、焦慮、 出汗、饑餓感等）和中樞神經癥狀（如意識障礙、認知障礙、抽搐、昏迷等) 稱為有癥狀低血糖，否則稱為無癥狀低血糖。研究發現，住院期間發生低血糖的天數每增加1d，院內病死率增加2%，出院后1年病死率增加14%[3]，為減少低血糖反應的發生，保障患者安全，筆者觀察104例應用胰島素強化治療的糖尿病患者發生低血糖反應的情況，并以此制定護理干預措施，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2011年11月-2012年11月南陽市第一人民醫院內分泌科收治住院的104例（男60例，女44例）2型糖尿病患者，年齡30～80歲，平均54歲，均符合1999年WHO診斷標準，自愿參加本調查。排除妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠，糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷、嚴重心肝腎功能不全及嚴重感染患者等，其中2011年11月-2012年5月為干預前期，2012年5月-2012年11月為干預后期。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據糖尿病是否有并發癥(心腦血管、肝腎功能、神經病變、糖尿病足、糖尿病視網膜病變)情況分為3組，即A組無并發癥，共32例；B組合并1種并發癥，共48例；C組合并2種及以上并發癥，共24例。

1.2.2 治療方法 患者住院期間均接受胰島素強化治療，三餐前皮下注射諾和靈R，睡前皮下注射諾和靈N。

1.2.3 監測方法 采用美國強生血糖儀末梢血糖監測，每天監測8次末梢血糖（三餐前、餐后2h及睡前、03:00血糖），血糖控制穩定后，連續3d佩戴美國美敦力公司生產的皮下埋入式CGMS對患者進行連續72h的血糖監測，按常規方法將探測頭植入上臂肱二頭肌下端外側皮下，每天測4次指端血糖進行校正，有低血糖癥狀發作時隨時監測和記錄，同時記錄飲食、運動、治療及低血糖反應發生的時間、癥狀，72h后取下血糖記錄器、用信號提取器采集數據并錄入計算機，結合日志進行數據分析，觀察期間所有患者要求盡可能少地調整他們的日常行為，用藥時間遵醫囑，用藥劑量保持不變。

1.3 統計學方法 應用Excel2000軟件分組整理數據，采用χ2檢驗及相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有無并發癥與發生低血糖的關系 在胰島素強化治療過程中，糖尿病無并發癥組與僅合并1個并發癥組，患者出現低血糖反應的發生率，兩者間差異無統計學意義(P＞0.05)，而糖尿病合并2種及以上并發癥組與無并發癥組或僅合并1種并發癥組相比，低血糖發生率差異均有統計學意義(P＜0.01)，且更多表現為無癥狀性低血糖(P＜0.05)。見表1。

表1 有無并發癥與低血糖反應的關系

2.2 低血糖反應的時間特點 低血糖反應有顯著的時間特征，多于患者餐前、睡前、凌晨1:00～5:00的睡眠期間發生。

2.3 干預前后發生低血糖情況 通過不斷深化的血糖監測、健康宣教等護理干預，患者治療依從性增強，在胰島素強化治療過程中，干預前后低血糖發生率有統計學意義(P＜0.05)，即干預后糖尿病患者發生低血糖風險明顯降低。見表2。

表2 干預前后低血糖發生的情況

2.4 相關性分析 104例患者在胰島素強化治療過程中，低血糖發生率與并發癥個數呈正相關系。

3 討論

3.1 病情觀察 （1）密切觀察病情變化，提高識別能力：觀察患者神志和活動情況，如有面色蒼白、乏力、饑餓、發抖、出汗、視力模糊、頭暈、嗜睡等癥狀時應立即告訴醫生，及時處理；（2）對糖尿病合并嚴重肝腎功能損害、老年患者、甲狀腺功能減退、嘔吐腹瀉患者，提醒醫生適量減少胰島素的用量，并做好病情觀察，指導患者血糖控制不宜過快過低；（3）高齡患者因反應性低，可能會出現夜間無癥狀性低血糖，直接進入昏迷狀態，因此護理人員在高危時間加強病房的巡視，重視患者主訴，主動詢問患者自我感受，觀察其意識及判斷能力，撫摸其額頭，查看是否皮膚有汗，內衣是否潮濕等，以便及時發現無癥狀性低血糖，做到早發現、早診斷、早處理，爭取搶救時間。

3.2 監測血糖 血糖監測是最常用、最可靠的病情監測方法。在胰島素強化治療期間，尤其需加強血糖監測，注重易發生低血糖的高危時間段的監測，并建立血糖記錄本，根據記錄找出血糖變化有無規律，糖尿病腎病、神經病變及初診糖尿病血糖控制不穩定者要細心觀察，當睡前血糖＜5.9mmol/L時，應適當加餐或調整睡前胰島素劑量。

3.3 心理護理 由于長期服藥和控制飲食，且病情發展出現多個并發癥，糖尿病患者極其憂慮，情緒的波動引起血糖不穩定，因此在臨床護理工作中，護理人員應與患者多溝通、多交流，及時疏通消除患者的消極悲觀心理，使患者積極配合治療。因此，護理人員及時針對不同文化背景、不同職業的患者進行不同的健康教育，以預防為主，防治結合。

3.4 健康教育 中國糖尿病指南將糖尿病的健康教育列為糖尿病基本治療5項措施之一。

3.4.1 制訂個性化飲食方案 兼顧高血壓、高血脂、糖尿病腎病等不同的合并癥，擬定個性化的飲食方案，少量多餐，若夜間頻發低血糖或對胰島素特別敏感的患者，勻出正餐部分作為睡前加餐用。

3.4.2 重點交接班 在交接班時，護士一定要詳細了解患者的一般情況，如飲食、運動、胰島素的使用情況及患者的心理狀態，如患者納差，合并急性胃腸炎或慢性腎功能不全，均有可能發生低血糖，應重點觀察監測睡前血糖，以預防夜間低血糖的發生[4-5]。

3.4.3 如何預防低血糖的強化教育 (1)隨身攜帶甜點(餅干、糖果等)以便必要時食用，可迅速緩解低血糖癥狀；(2)注射胰島素后30min內一定要進食；(3)運動量因人而異，強度不宜過大，空腹時不宜運動鍛煉；(4)隨身攜帶DM診斷卡，以便發生意外時協助診斷方便救治；(5)嚴格遵照醫囑服藥、進食，不可過度節食，不可自行加大藥物劑量。

綜上所述，住院糖尿病患者在胰島素強化治療過程中，通過加強血糖監測、護理巡視與健康教育等護理干預措施，不僅增加了患者在治療過程中的依從性，低血糖發生率及嚴重程度均明顯降低，同時在贏得低血糖發生時最佳救治時間、降低傷殘率方面有著重大的臨床意義，更好地達到醫患共同期望的治療效果。

[1]王國英.新診斷2型糖尿病及其胰島素強化治療[J].實用糖尿病雜志，2007，3(4)：6.

[2]賈偉平.血糖波動與靶器官損害[J].中華醫學雜志，2006，86（36）：2524-2526.

[3]Turchin A,Scanlon JV,Matheny ME.Hypoglycemia and Clinical Outcomes in Patients With diabetes Hospitalized in the General Ward[J].Diabetes Care,2009,32:1153-1157.

[4]潘曉黎.糖尿病患者口服降糖藥物的用藥指導[J].中華護理雜志，2006，41(7)：668-669.

[5]黃琦玉.綜合護理對糖尿病低血糖患者的影響研究[J].當代醫學，2013，19（2）：116-117.