急性一氧化碳中毒遲發性腦病易患因素分析

周美寧 武濤

急性一氧化碳中毒遲發性腦病（delayed encephalopathy after carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指一氧化碳（CO）中毒患者在經過中毒癥狀消失后數天或數周的假逾期后出現一系列以認知功能減退為主要表現的一組神經、精神癥狀。本病一旦發生療程較長，療效相對較差，對患者本人及其家庭均造成極大的痛苦及經濟負擔。本研究對2005年12月-2011年2月我科收治的575例急性CO中毒患者進行回顧性分析，探討性別、年齡、中毒程度、有無基礎疾病、腦病發生前高壓氧治療情況等相關因素與DEACMP發生的關系，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 575例急性CO中毒患者中，男245例，女330例；＜40歲者241例，40～60歲225例，＞60歲者109例；中毒程度按標準分為輕、中、重度3級[1]，輕度中毒者98例，中度391例，重度86例；患者均隨訪3個月，其中42例發生DECAMP，占全部病例的7.3%。42例DECAMP中男18例，女24例；年齡 33～79歲，平均（41±15）歲，其中<40歲者 2例，40～60歲12例，>60歲28例；輕度中毒者1例，中度10例，重度31例；其中36例有高血壓病、慢性阻塞性肺疾病、心、腦血管病及動脈硬化病史其中1種或2種及以上；腦病發生前高壓氧療程：＜10d者 14例，10～20d者 18例，＞20d者 10例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合《職業性急性一氧化碳中毒診斷標準及處理原則》（GB8781-88）診斷標準，有明確假逾期者。

1.2.2 排除標準 無明確假逾期者，病歷資料不完善者。

1.3 觀察指標 包括性別、年齡、中毒程度、有無基礎疾病以及腦病發生前高壓氧治療情況等，其中基礎疾病包括高血壓病，慢性阻塞性肺疾病，心、腦血管病及動脈硬化。患者均隨訪3個月，觀察DEACMP發生情況，比較各觀察指標DEACMP的患病率。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件對數據進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦病的假愈期統計 DEACMP假愈期10d以下8例（19.1%），10～20d 20例（47.6%），21～30d 9 例（21.4%），30d以上5例（11.9%）。

2.2 性別與患病率 表1顯示，男女患病率比較，差異無統計學意義（χ2=0.0575，P>0.05）。

表1 性別與急性一氧化碳中毒遲發性腦病患病率的關系（例）

2.3 年齡與患病率 表2顯示，隨著年齡增加，患病率占總人數的比例也增加。經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.01）。

表2 年齡與急性一氧化碳中毒遲發性腦病患病率的關系（例）

2.4 中毒程度與患病率 表3顯示，中毒程度越重，患病率占總人數比例越高。經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.01）。

表3 中毒程度與急性一氧化碳中毒遲發性腦病患病率的關系（例）

2.5 既往有無基礎疾病與患病率 表4顯示，既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管病及動脈硬化等基礎疾病者發生腦病比例較無相關病史者比例明顯增高。經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.01）。

表4 相關既往史與急性一氧化碳中毒遲發性腦病患病率的關系（例）

2.6 腦病發生前高壓氧療程與患病率 表5顯示，隨著高壓氧療程延長腦病的患病率亦增加。經χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.01）。

表5 高壓氧療程與急性一氧化碳中毒遲發性腦病患病率關系（例）

3 討論

DEACMP是急性CO中毒的一個嚴重后發癥，多發生在急性CO中毒后2～60d，平均20d左右[2]。本研究結果顯示，多數DEACMP患者假愈期為10～20d；目前該病發病機制尚不十分明確，多數學者認為缺血、缺氧、細胞毒素作用、免疫因素、自由基以及神經遞質或體液成分的變化都有可能參與本病的發生及發展[3]。本病預后較差，了解DEACMP的易患因素對有效預防DEACMP的發生有重要作用。

本研究結果表明，DEACMP男女患病率差異無統計學意義，與發病年齡以及是否存在高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管病及動脈硬化等基礎疾病有關。有報道[4]認為年齡與DEACMP的發生具有明顯正相關性，這可能與隨著年齡的增加各臟器功能減退、代償能力下降，神經元數目減少、神經纖維變性，對缺氧耐受性差有關。另有報道表明[5]老年人血液黏稠度、血小板聚集性及血漿纖維蛋白原濃度均增高，紅細胞聚集性增加，致血液流動性降低、黏滯性增高，易形成微血栓，導致腦細胞受損程度加重，這可能是老年人容易發生DEACMP的病理基礎。而既往有高血壓病、慢性阻塞性肺疾病、心、腦血管病及動脈硬化等基礎疾病者，上述病理改變尤為顯著，更易形成微血栓導致腦微循環障礙，加重彌漫性腦缺氧性損害，而易發生腦病。本研究結果同時表明，DEACMP與中毒程度有關，即中、重度中毒遲發性腦病的患病率明顯高于輕度中毒者。有文獻表明[6]中毒程度重，缺氧時間長，大腦皮層及易損區神經細胞損害越重，血管內皮腫脹軟化，壞死和脫髓鞘改變程度越重，嚴重者導致腦細胞出現不可逆性損害，神經系統受損越重，DEACMP的患病率就越高。

關于高壓氧治療與DEACMP發病之間的關系目前有一定爭議。多數報道[6-8]在CO中毒的人群中出現DEACMP的幾率與高壓氧治療時間呈負相關，認為高壓氧治療可加速碳氧血紅蛋白的解離，促進CO的清除，可顯著改善腦局部缺血、缺氧，增加腦組織局部的氧濃度，同時能增強氧的彌散功能，有利于缺氧損害的腦細胞功能的恢復，尚可促進血管內膜損傷的修復，促進血管新生和側支循環形成，從而減輕或避免腦部廣泛的閉塞性血管內膜炎、微血栓形成等病理改變，因此延長高壓氧療程有助于減少DEACMP的發生。Brvar等[9]認為高壓氧治療對CO誘導的神經細胞凋亡的保護作用具有時間依賴性，其效率最高在CO中毒后3～5h內,故認為在急性CO中毒后3～5h行高壓氧治療較理想。但另一種理論認為高壓氧治療有害或至少無益于神經系統后發癥的發生。有作者認為反復使用高壓氧治療，極似缺血—再灌注過程，可能使體內氧自由基生成增加[10]，而增加DEACMP的發生。Annane等[11]將179例短暫意識喪失及206例昏迷的急性CO中毒患者分別隨機分為普通吸氧治療及普通吸氧加1～2個療程的高壓氧治療組進行前瞻性研究，觀察各患者1個月后的恢復情況，結果表明短暫意識喪失組高壓氧治療者并不比普通吸氧者具有優勢；昏迷組中接受兩個療程的高壓氧患者比接受1個療程的高壓氧患者的預后更差。尚有報道[12]指出CO中毒后盡可能少用高壓氧治療，僅常規使用鼻塞吸氧至患者蘇醒，嚴重CO中毒患者使用高壓氧不應超過2h，并應避免重復使用，而DEACMP患者最好不用高壓氧治療。Buckley等[13]將非孕期1361例CO中毒患者進行隨機雙盲試驗，研究高壓氧治療對預防神經系統后遺癥的作用，其結果表明高壓氧是否可降低DEACMP等神經系統后遺癥的發生并未確定。國內Hu等[14]對46例DEACMP患者進行影響其預后因素的回顧性研究，結果表明急性期高壓氧治療與預后無關；Chang等[15]亦認為高壓氧治療對CO中毒所造成白質損害無明顯作用。

本組對輕、中、重度患者整體研究結果顯示：隨著高壓氧療程延長，腦病的患病率亦上升，分析此現象可能的原因為：本組中年齡輕、中毒程度輕的患者行高壓氧療程均較短，而年齡大、中毒程度重者高壓氧療程則較長，前者雖高壓氧療程較短，但其年齡及中毒程度均較輕，發生腦病的幾率相對較小，后者則反之；故本研究所顯示DEACMP的患病率并未隨著高壓氧療程的延長而下降的結果可能與以上因素影響有一定關系，故尚難以確定高壓氧治療與DEACMP患病率的關系，需積累更多經驗方可得出結論。

因此對于年齡大、既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、動脈硬化、腦血管疾病等基礎疾病者及中毒程度重者，需采取積極措施防治DEACMP的發生，而高壓氧治療對防治DEACMP是否有益，還需進一步觀察。

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