膝正中切口在復雜脛骨平臺骨折中的應用

何桂松 戈濤

脛骨平臺骨折是一種常見膝關節損傷，是關節內骨折的常見類型，脛骨平臺在外力擠壓或撞擊時容易發生塌陷，甚至伴有半月板或關節內韌帶損傷，產生膝關節的內、外翻畸形，治療后容易留下關節功能障礙。隨著現代骨科的發展，脛骨平臺骨折的治療取得較快進展，治療觀念不斷更新，從追求堅強的機械力學固定轉變到生物學固定，以及保證關節修復的微創固定及關節鏡下手術固定，但對于復雜的Schatzker V、VI型骨折，切開復位內固定仍然是經典的手術方式。本研究就膝關節前正中切口入路雙鋼板固定治療復雜性脛骨平臺骨折進行探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2011年10月我院收治的70例復雜脛骨平臺骨折患者，隨機分為觀察組（膝正中切口入路）與對照組（雙切口入路），各35例。觀察組，其中男20例，女15例，年齡19～71歲，平均年齡（36.5±13.4）歲；對照組，其中男21 例，女14例，年齡18～72歲，平均年齡為（37.2±13.5）歲，兩組優良率依據Rasmussen評分標準[1]，兩組性別、年齡以及其他相關因素方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 膝正中切口入路法：麻醉方式選擇硬脊膜外聯合麻醉，患者取仰臥位，于膝前方以及下方的正中部位選擇切口，從偏靠脛骨脊外側入路，將骨折斷端顯露出來，將血腫清除，并對可見的皮質骨折處引用牽引等技術復位，再橫向使用點狀固定鉗加壓處理，應用克氏針采取臨時固定，隨后可通過C臂X線進行監視，確定復位效果，再行鋼板固定，注意術中對韌帶情況做好檢查，待骨折穩定后，可逐層閉合切口；雙切口入路法：麻醉以及體位均同觀察組，選擇前外側與后內側做雙切口入路，將骨折端暴露，切開關節囊，將半月板拉開，將外側的平臺骨折端與關節面暴露出來，在術中需注意盡量避免對脛前區的剝離，因供血較差，并注意對韌帶損傷的檢查，再經內側切口，將脛骨平臺骨折端暴露并復位后，可重建鋼板固定，在關節面的平整恢復后，可使用克氏針采取固定，對于骨缺損，可采用自體髂骨植骨或者選擇異體同種骨進行植骨，于C臂透視下，觀察關節面的平整性，在滿意后，可行T型解剖板固定，術后對內外兩側切口采用負壓引流縫合處理。兩組術后 7～10 d均使用廣譜抗生素治療，并進行早期的膝關節屈伸功能的鍛煉。

1.3 觀察指標 術后對兩組的療效進行觀察分析，依據Rasmussen評分標準判定優良率，并觀察感染等并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0 進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

雙切口入路組患者當中有 6 例患者出現傷口感染情況，另外還有 2 例患者出現皮瓣壞死情況；膝正中切口入路組患者當中有 1 例出現傷口感染，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。依據Rasmussen評分標準：雙切口入路組患者優 12 例，良10例，可9例，差4例；優良率為 62.86%（22/35），膝正中切口入路組患者優20例，良 11 例，可3例，差1例，優良率是 88.57%（31/35）。兩組優良率比較，差異顯著（χ2=17.493，P<0.05），兩組植骨方式及并發癥情況詳細見表1。

表1 兩組患者植骨方式以及并發癥

3 討論

脛骨平臺骨折，尤其是因高熱量所導致的較為復雜的脛骨平臺骨折，是創傷骨科中的治療難題，其復位和固定比較復雜，還易出現軟組織并發癥和感染。單側鋼板固定降低了軟組織并發癥的發生率，但該方法對于固定脛骨平臺的嚴重粉碎性骨折通常穩定性較差，不能徹底復位，往往遺留關節半脫位的狀態。脛骨平臺屬于膝關節中重要的負荷結構，如一旦出現骨折，就會使內、外平臺不能均勻受力，形成骨關節炎改變。因內、外側副韌帶分別位于脛骨平臺的內外側，脛骨粗隆位于平臺中央，上面附著交叉韌帶，在脛骨平臺發生骨折時，通常會引起半月板和韌帶的損傷[2]。

不同的手術入路會對預后產生不同的影響，深部感染及皮片壞死等情況的發生和選擇的手術方法有關，可以分雙側切口以及前正中單切口等不同的再切口方法，將切口選在膝前正中，該處全層軟組織的剝離能夠起到保護皮片血運的作用，降低深部感染和皮片壞死的發生率，雙側剝離能夠更好地顯露術野，更方便地將關節面顯露出來，有利于對韌帶半月板和整個關節面的損傷情況進行探查；內踝部位發生骨折較前外側切口相比更具有優勢，當預定的切口難以顯露術野時，則需要在膝關節后方實行輔助切口[3]，可以使預定切開線和輔助切開線二者間的皮片血運，距離過短以及皮片并發癥較多等情況得到改善，目前是一項較為合理的手術入路方法[4]。

使膝關節功能得到恢復是手術治療脛骨平臺骨折的最重要目的，如果患者的脛骨平臺骨折較為嚴重且復雜，恢復其膝關節功能則需要依賴于置換或重建膝關節，此外，恢復關節功能還受到粘連、軟組織瘢痕等的影響，如選擇的手術入路不合適，會破壞髕骨的血運，嚴重時引起發骨折或髕骨壞死等并發癥[5]，或是術后瘢痕的產生，卡壓神經[6]，對肢體功能產生影響，此外，在關節功能的恢復階段，盡管沒發生嚴重的并發癥，也不能忽視關節功能受內外側膝關節堅韌的瘢痕組織的影響，切口選在膝關節的前正中處，其內外側均很少形成堅韌的瘢痕組織，在進行關節置換或是重建時，可以取得較好的軟組織環境，在理論上對恢復術后關節功能和降低并發癥發生率十分有利。

本文研究結果顯示，經膝正中切口入路，其優良率為 88.57%，雙切口入路優良率為 62.86%，之間差異在統計學上存在顯著性，可見經膝正中切口入路治療脛骨平臺骨折效果更為顯著，且并發癥方面，膝正中切口入路在本文結果中僅有 1 例出現感染，雙切口入路出現 6 例感染，選擇膝正中切口入路并發癥亦較少，安全可靠。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折比較復雜的患者，將切口選擇在膝關節前正中處非常適合，但對復雜性脛骨平臺骨折進行治療時，需結合其骨折的情況，骨折線分布，軟組織損傷情況等做綜合分析，選擇恰當的手術方式，降低附加損傷的可能性，促使關節功能恢復。

[1]賈其余，鄭曙翹，閻紅旗，等.雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2010，10(3)：271.

[2]王永軍，劉宗仁，馬象武.雙切口雙鋼板同定復雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(6)：709.

[3]方躍，池雷霆，王光林，等.復雜脛骨平臺骨折手術入路的探討[J].中國修復重建外科雜志，2009，20(7)：695-696.

[4]Terry S,Canitle MD.Campbell’s operative orthopaedics[M].10 th.St Louis：Mosby Published,2008：2787.

[5]McMahon MS,Scuderi GR,Glashow JL,et al.Scintigraphic determination of patellar viability after excision of infrapatellar fat pad and/or lateral retinacular release in total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1990（260）：10-16.

[6]Whiteside LA.Correction of ligament and bone defects in total arthroplasty ofthe severely valgus knee[J].Clin Orthop Relat Res,1993（288）：234-245.