急性非結石性膽囊穿孔1例報告

梁路昌 張艷敏

目前，膽囊穿孔在臨床中相對少見，老年人往往合并有諸多基礎疾病，是膽囊穿孔發病的高危人群，中青年少見。本文報告1例青年男性膽囊體部穿孔病例，病例介紹如下。

1 臨床資料

患者男性，32歲。因“突發腹痛4h，伴惡心，嘔吐”入院。患者于4h前（約凌晨1:00）無明顯誘因出現上腹部疼痛不適，訴改變體位后全腹部疼痛，無放射痛，伴惡心，嘔吐，無發熱，急診來我院。既往有胃病史，訴胃痛時口服“胃康寧”后好轉，不間斷服用該藥物，無其他基礎疾病。查體：腹部平，全腹部腹肌稍緊，壓痛，反跳痛（+），腸鳴音減弱，移動性濁音（+），腹腔穿刺抽出淡黃色液體。腹部B超示：肝膽脾胰腺未見明顯異常，少量腹水(如圖1)。腹部立位平片示：不全性腸梗阻(如圖2)腹部CT示：少量腹水，膽囊炎(如圖3)。臨床初步診斷：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔，完善相關檢查后，立即在全麻下剖腹探查術，見腹腔內大量淡黃色膽汁樣液體，約800mL，膽囊體部有一大小約0.5cm穿孔，膽總管未見擴張，亦未捫及結石。術中向膽總管內插入輸尿管導管，導管順利進入十二指腸。予以行膽囊切除術、腹腔沖洗引流術，留置膽囊床及左右結腸旁溝各一根引流管。術畢解剖切除的膽囊，見膽囊粘膜充血水腫，體部穿孔處未見明顯潰瘍或新生物，膽囊內未見結石；術后患者恢復順利出院。

圖1 B超

圖2 腹部立位平片

圖3 CT平掃

2 討論

急性非結石性膽囊炎發生率約占急性膽囊炎的5%～10%，通常在嚴重燒傷、創傷等危重病人中發生，合并高血壓病、動脈粥樣硬化和糖尿病等基礎疾病的老年人最易發生；其致病因素主要是膽汁瘀滯和缺血，導致細菌的繁殖且供血減少，導致壞疽、穿孔[1]。在解剖學上，膽囊動脈為終末動脈，很少有側支循環，當膽囊壁的主要血管受壓或者在低灌注的基礎上發生的血管梗阻[2]導致血供障礙、進而導致膽囊缺血壞疽，發生穿孔，是膽囊炎的嚴重并發癥，多發生在膽囊底部和頸部。

分析本病例：患者為青年男性，既往有胃病病史，CT提示：膽囊炎，未發現膽囊穿孔，肝膽B超未見異常，臨床極易誤診為消化道穿孔，根據術后病理報告：慢性膽囊炎急性發作并膽囊體部穿孔。考慮：膽囊穿孔后，膽囊腔內壓力下降，病變處炎性粘連，阻止了膽汁完全排空，因而膽囊穿孔后膽囊內尚有部分膽汁充盈，誤導臨床診斷。有文獻報道[3-4]，B超對于膽囊底部和頸部穿孔的診斷率較高，但對于膽囊體部穿孔的診斷率卻較低可能與其位置的隱蔽性有關。其臨床上膽囊穿孔的超聲圖像可表現為：膽囊腫大，囊壁增厚欠平整，膽囊底部或頸部壁局部膨出或缺損，膽囊內回聲粗大或有氣體強回聲，膽囊周圍或肝周局限性積液。而膽囊穿孔CT表現的直接征象包括：膽囊壁不連續，局部缺損，可見穿孔等，但部分隱匿性膽囊穿孔患者癥狀不典型，需要進行影像學資料的全面評估，及時的診斷治療[5]。本例患者膽囊體部穿孔，但仍有膽汁充盈，CT見膽囊壁連續，未見缺損，造成了影像學的誤診。

膽囊穿孔后病情發展迅速，尤其是老年人，因而及時正確診斷、確定有效的治療方案至關重要，把握手術時機及手術方式，在患者一般情況允許下盡早手術治療[6-7]。

[1]吳在德.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2012.549-551.

[2]張建新,姚昌宏.45例急性非結石性膽囊炎臨床分析[J].江蘇醫藥，1992，18（7）：389.

[3]劉曉燕.超聲對膽囊穿孔的診斷價值.中國當代醫藥,2011,18(15):77-78.

[4]馬惠.膽囊穿孔的超聲診斷分析[17].當代醫學.2011,17(17):82.

[5]紀建松,邵初曉,涂建飛,等.隱匿性膽囊穿孔的CT、MRI診斷[J].中華肝膽外科雜志,2009,15(5):382-385.

[6]李恒力,王艷靜,許丙輝,等.老年急性膽囊穿孔38例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2013,26(7):17-19.

[7]吳勇.31例老年膽囊穿孔的臨床分析[J].吉林醫學,2012,33(11)：2343-2344.