右腋下小切口與胸部正中切口心臟直視手術效果比較

歐斌

微創手術由于創傷小、出血少、痛苦小等優點在外科領域的應用越來越廣泛，隨著心臟外科手術的日益成熟，心內直視手術的安全性不斷提高[1]，微創小切口心內直視手術在在心臟外科得到廣泛的應用。2006年1月-2012年6月我科采用右腋下小切口完成心內直視手術40例，并與同期采用正中切口心臟直視手術40例比較，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應用右腋下小切口完成心臟手術40例（男17 例，女 23 例），作為觀察組，年齡 3～56 歲，平均（25.2±11.6）歲，體重 10～78kg，平均（43.8±15.4）kg；其中房間隔缺損 13例，室間隔缺損11例，風濕性心瓣膜病16例，均為二尖瓣狹窄和/或關閉不全。所選正中切口心臟手術患者40例（男19例，女21例）為對照組，年齡4～54歲，平均（26.4±10.8）歲，體重13～77kg，平均（44.6±16.3）kg；其中房間隔缺損患者 12 例，室間隔缺損13例，15例為風濕性二尖瓣病變。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者術前均經胸部DR片，心臟多普勒超聲及心電圖明確診斷，所有患者均能排除血液系統疾病及主要臟器的功能障礙性疾病。

1.2 方法 兩組患者均在全麻下行心臟手術，麻醉成功后，觀察組患者取右前斜臥位，身體與水平面角度約70°，自右腋下沿第4肋間切開皮膚及皮下組織，前緣至腋前線，切口長6～12cm，逐層切開胸壁軟組織進入胸腔，在右側膈神經前方1cm處將心包切開，注意切開時方向要與神經平行，將心包通過與其縫合的紗墊固定于胸壁撐開器上，將縱隔向右側牽拉，將大血管充分暴露，然后進行升主動脈、上腔靜脈和下腔靜脈插管，建立體外循環，淺、中低溫下心臟停止跳動，完成心臟手術，房間隔缺損和室間隔缺損的修補通過右心房的切口進行，二尖瓣的置換手術通過右心房或房間溝的切口進行。對照組采用胸部正中切口，麻醉成功后，患者取仰臥位，與胸前正中部切開皮膚及皮下組織，切口長10～20cm，將胸骨縱行劈開，并縱向將心包切開、固定，完成相應的心臟手術。

1.3 觀察指標 統計兩組患者術中主動脈阻斷時間、應用體外循環時間、關閉胸腔的時間和總手術時間，對兩組患者術后ICU病房停留時間、胸腔引流液體量及術后住院時間進行統計和對比。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均成功完成了手術，未出現死亡病例，術后未出現完全性房室傳導阻滯等嚴重的心律失常，對照組1例出現切口愈合不良，細菌培養陰性，經過換藥處理及二期清創縫合后痊愈。出院前復查彩超，所有患者手術區域無異常分流，均痊愈出院，兩組患者統計指標比較見表1。兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環時間和總手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，關閉胸腔時間、ICU停留時間、胸腔引流量及術后住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。

表1 兩組患者各項統計指標比較

3 討論

隨著心臟外科手術技術的快速發展，微創小切口手術越來越多的應用于心臟外科疾病的治療中，在成功治療心臟外科疾病的前提下，做到了簡潔、高效，減輕了患者身體創傷，同時還能夠滿足患者對術后切口美觀的追求[2]。

常規的心臟手術均采用胸部正中切口，此位置距離心臟最近，便于充分暴露手術部位、視野開闊，但是正中切口后需將胸骨縱行劈開，胸廓的連續性受到破壞，前縱隔組織廣泛損傷，增加了術中、術后出血量，小兒胸腺的功能也受到影響[3]，胸骨劈開后再固定，對于生長發育較快的小兒，容易引起胸骨畸形。患者痊愈后，胸前巨大的手術瘢痕也會給女性患者帶來巨大的心理負擔。近幾年隨著體外循環技術和心內直視技術的完善，右腋下小切口心臟直視手術成為心臟外科醫生的新寵，也受到心臟手術患者的青睞[4]。本術式切口位于腋下較隱蔽區域，不影響美觀，并且遠離乳房組織，乳腺淋巴回流路線不受影響，不會影響乳房發育[5]，切口區域軟組織多，愈合后瘢痕較細小，并且與皮膚松弛線一致，符合多數患者的審美觀念。手術入路的選擇通過肋間隙進入胸腔，不破壞胸廓的完整性，避免了正中切口胸骨裂開、雞胸等并發癥的發生，并且由于胸壁相對組織較少，從該區域進胸避免了更多組織和血管的損傷，減少了術中及術后的出血。本研究顯示，觀察組在關閉胸腔時間及術后在ICU病房停留時間均少于對照組（P＜0.05），術后胸腔引流液體量也明顯少于對照組（P＜0.01），說明手術中觀察組的創傷和出血小于對照組[6]，而這也是術后觀察組平均住院時間短的原因。

右腋下小切口心臟直視手術要求術者具有熟練的手術技巧，并嚴格掌握手術適應癥，對于10歲以下小兒，右腋下小切口手術與傳統正中切口手術顯露的效果是相似的，可首選右腋下小切口路徑，但是3個月以下的患兒不適于采用本手術方法[7]，對于成人患者采用右腋下小切口手術，手術野較深，肺靜脈及右室流出道的暴露受到影響，因此手術過程需謹小慎微，對于體型較大的成年人采用正中切口手術路徑。本研究中，兩組患者在主動脈阻斷時間、體循環時間差異無統計學意義（P＞0.05），主要原因是手術過程的必需的謹慎操作，延緩了手術的進程，盡管關閉胸腔的時間較短，但總手術時間與正中切口組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，右腋下小切口心臟直視手術創傷小、出血少、切口美觀，可在心臟外科推廣應用。在以后的研究中，我們尚需總結更多的經驗，以擴大該手術的適應證，進一步提高安全性。

[1]嚴飛，喬峻，霍強，等.胸部小切口心內直視手術 810例臨床應用[J].中國微創外科雜志，2008，8（12）：1131-1133.

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[3]宋毅.右腋下小切口行心內直視手術臨床效果分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（23）：1872-1873.

[4]Guedes MA,Pomerantzeff PM,Brandao CM,et al.Mitral valve surgery using right anterolateral thoracotomy:is the aortic cannulation a safety procedure[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2010,25:322-325.

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[7]趙偉，黃克誠，吳凱，等.右腋下小切口心臟不停搏修補房室間隔缺損 24 例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報，2009，34（4）：311-313.