急診胸痛患者74例臨床觀察

何啟蓉

急診胸痛患者通常以突發性的程度較劇烈的胸部疼痛為主要癥狀就診[1-2]，造成本病的原因比較復雜，給明確診斷帶來一定的難度，會出現一定比例的誤診和病死率。臨床通常以心電圖為輔助診斷的手段，同時，高敏C反應蛋白（hs-CRP）也是公認的心血管疾病的危險評價指標之一。本研究對2010年6月-2011年6月急診胸痛患者74例臨床資料進行回顧，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月-2011年6月就診急診科以胸痛為主訴的患者74例為觀察組，男38例，女36例；年齡27～75歲，平均（50±6）歲。隨機抽取同期體檢健康者74例為對照組，男35例，女39例；年齡25～75歲，平均（46±7）歲。兩組患者性別、年齡等基本情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者均排除外傷史，排除就診前瀕死者或已猝死者。

1.2 方法 所有患者立即給予平躺減少耗氧，給予情志干預平靜心情，檢查生命體征，給予對癥處理，心電圖常規檢測（上海光電醫用電子儀器有限公司，藥監械準字2210173，ECG-6851型，常規12導聯心電圖）；就診1h內測定hs-CRP（廣州萬孚生物技術有限公司，藥監械準字2400510，免疫層析法）；對心電圖確診心肌梗死以外的患者測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（西門子醫學診斷產品（上海）有限公司，藥監械準字2400463，化學發光免疫分析法，就診20min內1次，4h后進行二次復查，胸痛時間少于2h的5h后進行3次復查）；根據病情查B超、胸部X線片、血常規、肝腎功能等，并給予對癥處理。

1.3 診斷指標 冠心病診斷參考《內科學》相關診斷標準[3]。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料屬正態分布的采用（±s）表示，數據采用方差分析及Dunnett-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關指標比較 74例急診胸痛患者中，心源性疾病 48例，其中急性心肌梗死 11例[hs-CRP（9.24±4.86）mg/L]，不穩定型心絞痛 26 例[hs-CRP（7.23±2.36）mg/L]，穩定型心絞痛 9 例[hs-CRP（3.64±1.65）mg/L]，心肌疾病 2 例[hs-CRP（2.87±0.23）mg/L]；非心源性疾病 26 例[hs-CRP（1.23±0.76）mg/L]，其中支氣管肺炎11例，胸膜炎4例，主動脈夾層1例，自發性氣胸3例，其他4例。觀察組各類心源性疾病患者hs-CRP均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；非心源性疾病患者hs-CRP與對照組[hs-CRP（1.08±0.67）mg/L]比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 觀察組cTnI測定與隨診1個月心臟事件發生情況見表1。74例急診胸痛患者，cTnI陽性25例，cTnI陰性40例。隨診1個月，7例發生心臟時間，1例院內死亡（入院時為UA），2例院外死亡，4例AMI（排除住院24h內AMI患者）；其中6例cTnI陽性，發病率24%；1例cTnI陰性，發生率為2%，兩者相比差異有統計學意義（P<0.01）。

表1 觀察組cTnI測定與隨診1個月心臟事件發生情況[n（%）]

3 討論

胸痛是患者的自覺癥狀，理論上不同原因導致的不同性質的疼痛能幫助醫生做出最初的診斷（如心絞痛為絞痛或悶痛、心肌炎多為鈍痛等），但患者在描述病情時往往不能描述準確，并且疼痛的嚴重程度與病情的危急往往不呈正比，因此，快速對急診胸痛患者作出正確診斷，確定發病的原因，將急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞等嚴重病變與普通胸痛區分開，第一時間對癥治療，是急診醫生的首要診療任務[4]。心電圖檢測（ECG）作為常規的輔助治療，急性心肌梗死對此敏感性低于50%，而心絞痛對此不敏感；傳統的磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）敏感性和特異性都存在一定的不足，這些指標在一定程度上會延誤患者救治。

本研究通過回顧相關患者的臨床資料發現，心源性疾病患者在急診胸痛病例中所占比例較高（74例研究對象中有48例，占64.9%），除了一部分AMI病例可由ECG確診外，其他病例的確診可以參考hs-CRP值。CPR是反映全身炎癥急性期的一個公認的靈敏指標，只要身體出現損傷或機體處于相對的應激狀態，該指標的值即升高。對于心源性疾病患者來說，CPR存在心肌的梗死部位或硬化的動脈血管等處，這些部位出現損傷或炎癥都能促進CPR水平升高，同時，有報道稱，CPR還參與了動脈粥樣硬化的形成，對斑塊的破裂有一定的影響[5]，因此，微量的hs-CRP檢測，即能提示心源性疾病的突發。本研究結果表明，心源性疾病患者的hs-CRP值與健康者比較差異有統計學意義（P<0.05）。

對于急癥胸痛患者的治療，除了保證基本體征的對癥治療（靜臥、吸氧、開通靜脈通路調整各項平衡、必要檢查）外，對ECG未出現心肌梗死表現的患者根據cTnI測定采取處理措施。本研究中急性心肌梗死患者均為cTnI陽性，即采取留院觀察措施；測定為陰性者對癥處理癥狀穩定后即可回家，隨訪1個月，心臟事件發生率低（2%），而陽性者發生率為24%，兩者相比差異有統計學意義（P<0.01）。因此，為保證檢測的準確，確保胸痛5h有一次檢測，只要出現陽性，即提高警惕留院觀察；若為陰性患者則可簡單對癥處理病情穩定后回家療養，減輕病人精神壓力和經濟負擔。ECG在診斷AMI和溶栓的指導上具有不可替代的地位，而cTnI的測定可以為醫生對急診胸痛的患者快速診斷提供依據，并指導相應的處理。

hs-CRP可以輔助急癥胸痛患者心源性疾病的診斷，cTnI測定可以輔助醫生正確處理ECG未見心肌梗死表現的急性胸痛患者，兩者操作簡單，意義重大。

參考資料

[1]成忠鳳.36例急性胸痛患者的臨床研究[J].中國醫藥科學，2012，2（1）：80-81.

[2]馬紅旗.急性胸痛的急診治療體會[J].當代醫學，2013，19（12）：60.

[3]葉任高，陸再英，陳灝珠，等.內科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2000：310-311.

[4]睢德道.危及生命的急性胸痛156例臨床分析[J].吉林醫學，2009，30（23）：3013-3014.

[5]張娜，關秀茹，隋麗.超敏C-反應蛋白對急診胸痛病人的診斷價值[J].黑龍江醫學，2009，33（3）：190-191.