骨移植治療肩關節后脫位伴肱骨頭前內側骨缺損的中期療效觀察

劉剛 石波 康斌

肩關節后脫位在臨床中比較少見，約占肩關節脫位的1%～4%。主要因癲癇發作、電擊傷時肩關節內旋肌群強烈收縮所致，常合并肱骨頭前內側壓縮性骨折和小結節撕脫性骨折[1-2]。該病診斷困難，有報道誤診和漏診率高達60%[1-2]，故有“診斷的陷阱(diagnostic trap)”之稱[3]，其真實發生率可能要高于文獻報道的小于1%[4-5]。延誤診斷可能繼發肩關節不穩，肱骨頭壞死、塌陷和骨性關節炎等嚴重后果，不利于患者預后。肩關節后脫位治療方案的選擇與診斷時間、肱骨頭缺損范圍密切相關，病程＜3周且肱骨頭關節面缺損面積＜25%的可嘗試閉合復位，缺損區＞50%需行人工肩關節置換[2]，但對于肩關節后脫位合并肱骨頭前內側骨缺損面積25%～50%的患者，治療方法存在較大爭議[1-5]。本研究通過對2008年9月～2011年4月四川省綿陽市中心醫院骨科采用自體或異體骨移植方法治療的7例肩關節后脫位合并肱骨頭前內側骨缺損在25%～50%的患者進行分析，探討該項技術的中期臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 術前攝患側肩胛骨正側位、腋位X線片、肩關節CT掃描明確骨折類型、評估肱骨頭缺損面積。根據CT測量結果納入肱骨頭骨性缺損面積25%～50%的患者，排除肱骨頭缺損面積＜25%或＞50%的患者。共納入7例（男5例，女2例）患者，年齡29～55歲，平均43.9歲。受傷至診斷時間1～58d，平均22.7d，其中5例因被誤診為肩周炎而延誤診斷。致傷原因：電擊傷3例，車禍傷1例，癲癇發作2例，余1例病因不明，可能與酒精戒斷癥狀有關。損傷類型：肩關節后脫位合并小結節骨折4例，肩關節后脫位合并小結節、外科頸骨折1例，余2例未合并小結節及外科頸骨折。7例肩關節后脫位患者肱骨頭缺損面積25%～42%，平均31%；所有患者均有肩關節疼痛、肩關節外旋受限，肩關節外旋角度缺失-5°～-25°，平均-14.3°。所有患者均無腋神經損傷表現（見表1）。

圖1 肱骨頭前內側缺損CT片

圖2 肱骨頭前內側缺損示意圖

表1 患者臨床資料

表2 患者隨訪資料

1.2 手術方法 患者全麻后仰臥于沙灘椅位，三角肌胸肌間溝入路，切開肩關節前方關節囊，于肩關節內旋位時將霍夫曼撐開器嵌插于肩盂緣和肱骨頭之間，然后外旋肩關節解鎖肱骨頭，術中動作輕柔以免損傷盂肱關節面、腋神經血管束。探查肩關節是否存在盂唇、關節囊-韌帶復合體損傷等情況。

對于新鮮骨折脫位病例，將肱骨頭壓縮的軟骨撬開盡可能解剖復位，對于軟骨下的骨缺損，筆者將自體髂骨植骨方法充分填充后應用Herber釘或4mm松質骨螺釘固定。對于陳舊性病例，肱骨頭軟骨缺損較多而無法復位時，筆者應用磨鉆打磨缺損區域至血供較好的松質骨層，測量缺損區大小及形狀，將保存于-80°帶關節面的異體肱骨頭修整成相應大小形態的肱骨頭，嵌入缺損區后予2～3枚松質骨螺釘固定。肱骨頭解剖重建后評估肩關節穩定性、肩關節外旋角度。術畢，關閉手術切口。

1.3 術后康復 術后將肩關節固定于20°外展、25°外旋位6周，然后逐漸開始進行肩關節主動前屈外旋康復鍛煉，阻力對抗性康復鍛煉在術后12周進行。

1.4 臨床觀察指標 （1）影像學檢查結果：觀察患者肱骨頭形態，有無關節面塌陷、骨關節炎表現；（2）Constant評分[6]；（3）功能評價：術后肩關節外旋角度缺失改善情況。

2 結果

患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均20.7個月。7例患者中3例采用自體髂骨植骨，4例異體肱骨頭移植解剖重建肱骨頭。末次隨訪時影像學檢查示5例患者肱骨頭形態良好，無關節面塌陷及骨關節炎表現，1例患者肱骨頭略扁平伴骨關節表現、1例患者肱骨頭部分吸收伴骨關節炎表現，但所有患者肩關節功能恢復良好。術后Constant評分75～91分，平均85.1分，肩關節外旋角度缺失得到了明顯改善，由術前-14.3°恢復至+16.4°(見表2)。

3 討論

肩關節后脫位主要表現為明顯的肩痛，該癥狀可以被原發疾病，如癲癇發作所掩蓋。此外，肩關節后脫位絕大部分是肩峰下脫位，沒有像肩關節前脫位那樣典型的方肩畸形和肩關節彈性絞鎖現象，因此若僅拍攝肩關節前后位X線片就排除肩關節后脫位的診斷常會導致漏診[3]。本研究中7例患者中有5例因被誤診為肩周炎而延誤診斷。早期、正確診斷的關鍵在于提高臨床醫生對該病的認識，遇到肩關節外傷的患者，特別是暴力比較大的情況下，要考慮到肩關節后脫位的可能，遇到曾有肩關節嚴重外傷史，肩關節外旋外展受限的患者也要想到肩關節后脫位的可能。除常規拍攝肩關節前后位X線片外，有時還要加拍肩關節側位片、肩關節腋位片、肩關節CT掃描，不但可以明確診斷，還可以評估肱骨頭壓縮骨折范圍，指導下一步治療[1-2]。

肩關節后脫位的治療與診斷時間、肱骨頭缺損范圍密切相關，脫位時間越久，肱骨頭缺損的范圍越大，治療效果越差；若繼發肱骨頭變形或骨關節炎，治療效果也不佳，最終可致肩關節僵硬、功能障礙[4-5，7]。一般認為肩關節后脫位如能在傷后早期診斷其治療十分簡單，在肱骨頭關節面缺損＜25%情況下僅需閉合復位，預后良好。然而，對于陳舊性肩關節后脫位、肱骨頭缺損面積＞25%或合并有骨折等情況的患者，閉合復位幾乎不可能成功，一般都需要切開復位；若缺損區＞50%還需行人工肩關節置換[2]。然而，對于肩關節后脫位合并肱骨頭前內側骨缺損面積在25%～50%的患者較難處理，治療方法較多，療效不確切，存在較大爭議[1-5]。目前，將肩胛下肌腱轉位至肱骨頭缺損處的McLaughlin手術或將小結節截骨轉位到肱骨頭缺損處的改良McLaughlin手術在臨床上廣泛應用，但McLaughlin手術會破壞肱骨頭的正常解剖結構。Khayal等[8]通過骨移植修復肱骨頭缺損、重建其解剖形態，使患者的肩關節功能得到更好地恢復，認為骨移植解剖重建能夠恢復肱骨頭關節面形態，對以后可能需要的關節置換術影響小。Assom[9]和Re P等[10]強調將壓縮骨折區域塌陷關節面解剖復位后仍需要重視軟骨下充分植骨，因其不但起到支撐的效果，同時可以降低肱骨頭壞死、塌陷的發生率[7]。在植骨材料選擇方面，自體髂骨植骨和同種異體骨移植，二者臨床效果無明顯差異。Bock等[1]用骨移植方法治療了6例患者，隨訪18～95個月，所有患者無1例發生復發性脫位、肱骨頭壞死及塌陷，均獲得較好的臨床功能，因此認為自體或異體骨移植重建肱骨頭形態可以有效恢復肩關節的功能，重建其穩定性，是一種有效的治療方法。Chamseddine等[11]使用異體肱骨頭或股骨頭的骨軟骨移植修復肱骨頭缺損達到50%的肩關節后脫位取得了成功。值得注意的是，這些患者肱骨頭沒有骨質疏松、未發生變形、關節面沒有關節炎表現。

本次研究所有患者均采用肱骨頭解剖重建的方法，且獲得較好的臨床功能結果，與目前研究報道相一致[2，12]。但這種方法需要術前評估肩關節功能，尤其對于肱骨頭骨質量較好患者[12]。異體骨選擇方面，筆者采用冰凍異體肱骨頭移植，主要有以下優勢：（1）抗原性降低，組織相容性較好；（2）不需免疫抑制藥物；（3）微生物污染或疾病傳播風險很低，缺點是需要骨庫技術的支持[11]。Diklic ID等[2]隨訪了13例采用冰凍異體肱骨頭移植治療肩關節后脫位合并肱骨頭25%～50%骨缺損患者，12例獲得45°～60°外旋角度，影像學無肱骨頭壞死及塌陷表現，1例患者因為肱骨頭壞死、骨關節炎致肩關節疼痛，外旋活動角度約10°[13]。

綜上所述，采用自體/異體骨移植解剖重建肱骨頭缺損的方法可獲得較理想的生物學功能，即使對于延誤診斷長達2個月的患者也能夠恢復良好的肩關節功能及穩定性，但因本次研究隨訪時間較短，遠期臨床療效尚需進一步觀察。

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