高齡肺炎患者病原菌分布及耐藥性分析＊

秦慶寅，馮秀蘭，王顯何，馬千里

（1.貴陽醫學院第二附屬醫院藥劑科，貴州凱里556000；2.貴陽醫學院第二附屬醫院院感科，貴州凱里556000；3.貴陽醫學院第二附屬醫院檢驗科，貴州凱里556000；4.第三軍醫大學新橋醫院呼吸科，重慶400037）

隨著年齡的增加，老年人機體免疫能力也逐漸降低，而且由于常并發嚴重的基礎疾病，從而導致其成為肺炎感染的高危人群［1－3］。為探究社區相關性肺炎、醫院獲得性肺炎以及呼吸機相關性肺炎的臨床病原學特點以及其藥敏特點，對肺炎的病原菌的變遷以及特性進行分析，以指導不同情況下肺炎的治療以及預防。現就對本院收治的不同高齡肺炎患者的病原學以及耐藥性進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2010年1月至2012年8月檢出陽性的高齡肺炎患者1 771例作為研究對象，其中，男970例，女801例，年齡65～89歲，根據患者肺炎類型的不同，將其分為社區活得性肺炎組（n＝770）、醫院獲得性肺炎組（n＝601）以及呼吸機相關性肺炎組（n＝400）。3組患者在年齡、性別、基礎疾病等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標本采集 在患者入院第2天清晨進行取痰，對于能自行咳痰的患者在其充分漱口后取清晨第一口痰，痰標本量控制在1mL以上，對于不能自行咳痰的患者可先采用生理鹽水對口腔進行充分清洗后，采用咽拭子對呼吸道分泌物進行取樣，對于有氣管插管的患者采用一次性吸痰管通過其氣管插管或者氣管切開套管深部取痰。

1.3 病原學以及耐藥性分析 對本研究的所有標本采用瓊脂紙片擴散（K－B）法進行檢測，采用美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）2010年相關判斷規則進行判定結果。其中，微生物培

養基購自鄭州安圖綠科生物工程有限公司，藥敏紙片購自法國梅里埃生物有限公司，以銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922作為標準菌株進行室內質量控制。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準設定為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原學分析 本組1 771例患者中共獲得致病株1 983株，其中，社區獲得性肺炎組800株，醫院獲得性肺炎組703株，以及呼吸機相關肺炎組480株，3組患者革蘭陰性（G－）桿菌、革蘭陽性（G＋）球菌、真菌以及非典型病原體的比例分別為50.64%、40.50%、5.76% 、3.26%；62.15%、9.81%、21.34% 、10.39%；60.85%、16.46%、13.55%、8.96%。其病原學分析差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率比較 社區獲得性肺炎患者檢出G－的ESBLs株數為231株，檢出率為57.04%（231／405）；醫院獲得性肺炎檢出G－的ESBLs株數為87株，檢出率為19.91%（87／437）；呼吸機相關性肺炎檢出G－的ESBLs株數為52株，檢出率為17.81%（52／292）。

2.3 本研究G－病原菌的耐藥性分析 結果見表1、2，3組患者G－病原菌的耐藥性比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 3組患者金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 結果提示，3組患者金黃色葡萄球菌耐藥性比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組患者G－桿菌的耐藥率分析（%）

續表1 3組患者G－桿菌的耐藥率分析（%）

表2 3組患者金黃色葡萄球菌的耐藥性分析

3 討 論

獲得性肺炎是老年人常見的疾病之一。田亞玲等［4－5］對高齡人群的呼吸道黏膜以及腺體的研究發現，當機體出現退化時，其相關黏膜和腺體出現萎縮，并導致黏液分泌量降低。而且由于隨著年齡的增加，胸廓表現出桶狀而且肺部的小氣道纖維的彈性降低，繼而導致患者氣道阻力增加，從而影響異物以及分泌物的排出，并可導致咽部定植的相關菌落吸入肺部，從而引發感染［6］。

在本研究針對老年患者常見的幾種肺炎的病原學以及耐藥性進行分析，結果發現，在醫院獲得性肺炎以及呼吸機相關性肺炎的病原學構成比中，G－菌占有明顯的優勢，3組患者均以鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，而在G＋菌中，3組均以金黃色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌為主，其中社區獲得性肺炎患者以肺炎克雷伯菌為主，與國內外學者研究基本一致［7－10］。在對3組患者的疾病進展程度以及多重感染的分析發現，呼吸機相關性肺炎的疾病進展以及多重感染的例數明顯高于其他兩組。作者認為其主要是因為呼吸機相關性肺炎經歷過氣管切開、氣管插管以及經口氣管插管或經鼻氣管插管等，雖然達到通氣供氧效果，但破壞了天然免疫屏障，削弱氣管纖毛運動、咳嗽反射，從而容易導致胃內容物反流進入肺部誘發感染［11－13］。本研究發現，3組患者主要感染的致病菌為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及金黃色葡萄球菌，另外，部分患者可見真菌以及非典型病原體的感染［14－15］。老年患者合并多種基礎性疾病同時由于長期、反復使用抗菌藥物以及激素類藥物導致患者容易出現感染。社區獲得性肺炎的主要致病菌是鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及金黃色葡萄球菌，對主要抗菌藥物的耐藥性明顯低于醫院獲得性肺炎組以及呼吸機相關性肺炎組。醫院環境中廣泛存在致病微生物，而且，由于醫院的特殊環境從而導致其多數具有較大的耐藥性，同時由于如銅綠假單胞菌等在醫務人員手上以及間接喉鏡、霧化器、呼吸機管道、輸氧管、濕化瓶、呼吸機等地方廣泛存在，從而可誘發醫院感染，尤其是對于接受呼吸機治療的患者，由于多數致病菌為機會致病菌，其多為口咽部、消化道等寄殖菌，當機體免疫力降低時，可誘發內源性感染［14－15］。在對3組患者的耐藥情況分析，作者發現社區獲得性肺炎組患者G－菌對哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢噻肟、亞胺培南、頭孢他啶、美洛培南等耐藥性均低于30%，而且對慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星等均有較好的敏感性。醫院獲得性肺炎組以及呼吸機相關性肺炎組患者陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對左氧氟沙星以及第3代頭孢類抗菌藥物均具有較強的耐藥性，而且呼吸機相關性肺炎組患者的耐藥率明顯高于醫院獲得性肺炎組，可能與呼吸機相關性肺炎患者機體免疫力低下以及由于基礎疾病長期運用抗菌藥物有一定的相關性，故對于呼吸機相關性肺炎患者發現有肺炎感染癥狀需要及時進行痰液培養以及藥敏分析，合理用藥。

綜上所述，對呼吸機相關性肺炎以及醫院獲得性肺炎患者應當積極高度重視循證醫學，并積極進行藥敏實驗并降低經驗用藥，繼而提高對呼吸機相關性肺炎以及醫院獲得性肺炎的控制效果，提高患者的預后。

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