城鄉醫療保險制度整合的實踐與思考

林 森

(東北財經大學 公共管理學院，遼寧 大連 116003)

1 問題的提出

我國職工基本醫療保險制度、居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度已建立并日趨完善。截至2011年底，全國參加城鎮基本醫療保險人數已超過4.7億(其中參加城鎮職工基本醫療保險人數為25227萬，參加城鎮居民基本醫療保險人數為22116萬，參加保險的農民工人數為4641萬［1］)，參加新型農村合作醫療的人數達8.32億［2］，參?？側藬党^13億，已基本實現全覆蓋。由于制度分設、管辦分離、資源分散，不但提升了管理成本，降低了管理效率，也給城鄉參保者帶來了諸多不便?；诖耍?009年中共中央國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。文件指出，要“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一”。那么，如何實現城鄉醫療保險制度的對接，使新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險、職工基本醫療保險的制度整合從政策導向過渡到具體的政策制定并指導改革實踐，是當前迫切需要研究和探索的問題。

2 城鄉醫療保險制度分立的現狀及弊端

2.1 城鄉醫療保險制度分立的現狀

由于我國城鄉經濟社會發展極不平衡，已建立的醫療保險制度也呈現出碎片化狀態。從參保對象、資金籌集、待遇水平、統籌層次、經辦管理等方面對職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險制度比較可知(見表1)，現行醫療保險制度呈現出“三塊兩制”的特征，即職工、居民、新農合醫療保險呈“板塊狀”分立;由人力資源和社會保障部管理的城鎮基本醫療保險制度與衛生部主抓的新型農村合作醫療保險制度并立。城鄉間醫療保險制度分設、管辦分離的割裂狀態帶來的矛盾日益凸顯。

2.2 城鄉二元醫療保險制度的弊端

從公平角度分析，醫療保險制度的城鄉分設給參保者在制度間流動造成嚴重障礙。參保者從保障層次高的醫療保險制度向保障層次低的醫療保險制度流動容易。例如，農村戶籍參保者可以在與企業存在雇傭關系的前提下參加職工基本醫療保險，待遇支付比例較高;解除勞動關系后，只能參加戶籍所在地新型農村合作醫療保險，保障水平偏低。受城鄉二元分割、戶籍制度等因素制約，農村戶籍的參保人員無法從低層次的醫療保險制度向高層次的醫療保險制度流動，這顯然有損公民權利的橫向公平，有礙公民基本健康權利的實現。

從效率角度分析，兩大醫療保險制度管理部門分設、機構重疊設置、信息系統重復建設，不但加大了管理成本，造成經辦資源的分散、浪費，也給參保者在進行參保身份轉換時帶來諸多不便。制度間不銜接造成參保者重復參保、政府重復補助、生病時領取雙重待遇，這顯然不利于基金的安全運行。

綜上所述，“三塊兩制”的醫療保險現狀既沒有實現制度的公平性，又沒有提高管理和基金的使用效率，對社會的和諧發展造成了一定障礙。

3 部分城市開展城鄉醫療保險制度整合的先期探索

截至2011年9月底，共有天津、重慶、青海、寧夏、兵團等5個省級區域，41個地市，162個縣(市、區)開展醫療保險城鄉統籌［3］。整合后，醫療保險制度層次有高有低，以統籌層次、制度框架內醫療保險種類為出發點，將制度整合方式歸納為以下兩類。

3.1 三合一大統一模式

2008年，東莞市率先將職工醫保、居民醫保、新農合醫保三項制度整合為一。制度設計打破戶籍、身份、就業與非就業限制，改變了城鄉割裂狀態，實現了城鄉醫療保險制度無縫對接［4］。整合后，醫療保險制度呈現出“籌資規模統一、繳費渠道多元、醫保待遇一致”的特征?；I資比例統一為全市上年度職工月平均工資的3%;住院統籌基金支付比例達80%以上，年度最高支付限額達20萬元。東莞市以“循序漸進、小步快走”的方式較快地實現了農村與城市醫保制度一體化，參保覆蓋面進一步擴大，基金共濟能力增強，并充分順應了參保者公平、可持續發展的內在訴求。

表2是根據《關于建立東莞市社會基本醫療保險制度的通知》(東府［2008］51號)、《關于調整東莞市社會基本醫療保險待遇結構及標準的通知》(東社保［2009］86號)、《關于調整我市基本醫療保險待遇標準的通知》(2011年7月4日發布)等相關文件整理。

3.2 二合一漸進模式

2009年，天津市將居民醫保與新農合醫保整合為城鄉居民基本醫療保險，與城鎮職工基本醫療保險制度共同構成了天津市基本醫療保險框架。從有利于城鄉統籌規劃管理的角度出發，天津市將兩項基金并網結算，由人力資源和社會保障局統一管理。考慮到城鄉的現實差距，城鄉居民基本醫療保險的繳費標準劃為三檔，參保者按選擇的檔次享受對應的報銷待遇(詳見表3)。

表2 東莞市社會基本醫療保險籌資水平和償付標準(2012年)

表3 天津市城鄉居民基本醫療保險籌資水平和償付標準(2012年)

天津在整合城鄉醫療保險制度時，按照保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，根據財政狀況、用人單位和個人經濟承受能力確定不同籌資標準。從參保群體來看，城鎮職工基本醫療保險的參保群體是行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、城鎮企業(以下統稱用人單位)及其職工和退休人員;城鄉居民基本醫療保險的參保群體是具有本市戶籍或學籍的未成年人、在校學生以及未參加本市城鎮職工基本醫療保險的居民。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活就業人員，可以在兩個險種間自由選擇?；I資渠道方面，城鎮職工基本醫療保險由單位、個人共同繳納，城鄉居民基本醫療保險由個人、財政補貼共同承擔。待遇支付方面，職工醫保和城鄉居民基本醫療保險的參保者均可享受門(急)診、住院的醫保待遇，但統籌基金的支付標準有所差別，職工醫保參保者待遇支付水平普遍高于城鄉居民醫保(詳見表4)。

無論是東莞的三合一大統一模式，還是天津的二合一漸進模式，都是在緊密結合本地經濟發展水平、充分考慮城市化發展進程及原有醫療保險制度的基礎上分階段、分步驟進行的，具有示范意義。

4 整合城鄉醫療保險制度的路徑選擇及建議

4.1 整合城鄉醫療保險制度的路徑選擇

城鄉醫療保障制度嵌入二元經濟社會結構的制度特征，城鄉居民基于經濟聯結和社會資本的行為選擇，需要城鄉醫療保障制度籌資、管理、支付、服務和環境的統籌銜接［5］。通過對新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險的比較可知，兩者的制度設計同為政府推動、財政補助、個人自愿參保，待遇水平則主要以“?；尽睘橹?，這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎。有鑒于此，將新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險先行整合為城鄉居民基本醫療保險制度，在此基礎上設定其與職工基本醫療保險的有效銜接途徑，是實現城鄉醫療保險制度一體化的優選之路。

表4 天津市職工基本醫療保險籌資水平和償付標準(2012年)

4.2 整合城鄉醫療保險制度的建議

4.2.1 加強頂層設計

國家應盡快出臺基本醫療保險城鄉統籌和一體化管理的指導意見，對城鄉統籌的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟等方面予以明確。制度設計以保障的公平性、有效性為出發點，打破城鄉二元分割結構，逐步縮小城鄉間的保障差距。各級政府在制度整合時要充分考慮參保者的經濟承受能力，并與當地經濟發展水平相適應。經濟發展較快的地區統籌步子可以邁得大一些;經濟基礎薄弱的地區則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區，制度框架下存在職工醫保、居民醫保、農民工醫保、靈活就業人員醫保、新農合醫保等多個險種，在設計新制度時更要深入研究、縝密設計、綜合平衡、穩妥推進，使統籌后的醫療保險制度易銜接、可持續。

4.2.2 建立公平、動態的籌資機制

籌資的統籌銜接是制度統籌發展的核心內容。整合后的基本醫療保險制度仍應以“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續”為原則。首先要對城鎮居民和農村居民的繳費標準加以科學測算，制度對接時的繳費標準就低不就高，不額外增加參保者的經濟負擔。其次要建立“政府主導、穩步增長、合理分擔”的籌資機制。明確政府責任，對弱勢群體、困難群體加大補助力度。根據基金運行情況穩步提高基金籌集水平，合理分擔基金籌資比例，避免超出財政支付能力陷入嚴重的發展困境，出現發達國家的“福利化”問題［6］。

4.2.3 優化支付方式，合理確定待遇水平

整合城鄉醫療保險制度的最終目的是消除城鄉居民醫療保險待遇的不平等，實現“病有所醫”。當前參保人群的醫療需求進一步釋放，人口老齡化加劇，慢性病患病率增高，基金運行的風險點日益增多。因此，要結合籌資水平合理確定給付標準，響應“新醫改”要求，優化制度結構，使整合后的待遇標準就高不就低。探索與商業健康保險公司合作，建立多途徑的補償方式;進行總額預付改革，增強醫保在產業鏈中的話語權;開展門診統籌，引導參保人員“小病進社區”，多管齊下穩步提高城鄉居民的醫保待遇。

4.2.4 理順管理體制，整合信息資源

醫療保險制度的整合與發展必然要求理順經辦管理體制。建議把經辦管理統一歸口到人力資源和社會保障部門，以避免政出多門，提高經辦效率。在信息整合中，建議以相對成熟的城鎮居民基本醫療保險信息系統為依托，對新農合的參保信息進行移植，并將信息化管理從城鎮延伸到鄉、鎮、村，實現數據實時交換與資源共享。統一發行社會保障卡，為參保者記錄一生、跟蹤一生、服務一生。

整合城鄉醫療保險制度是體現制度公平、保障績效的客觀要求。在制度整合中，應根據本地社會經濟發展水平，因地制宜地加大探索力度，共同推動我國的醫療保險事業良續發展。

［1］人力資源和社會保障部.2011年度人力資源和社會保障事業發展統計公報［EB/OL］.［2012-06-05］.http://www.mohrss.gov.cn/.

［2］衛生部.2011年我國衛生事業發展統計公報［EB/OL］.［2012-04-20］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/.

［3］中國社會保障編輯部.2011年地方醫療保險城鄉統籌管理整合情況及城鄉居民養老保險制度統一省份情況［J］.中國社會保障，2012(3):33.

［4］顧海，李佳佳.城鄉醫療保障制度的統籌模式分析——基于福利效應視角［J］.南京農業大學學報:社會科學版，2012，12(1):114-116.

［5］鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略醫療保障卷［M］.北京:人民出版社，2011:51.

［6］馬丹，王福連，任苒.城鄉醫療保險籌資機制研究:以大連為例［C］//遼寧省社會醫療保險優秀論文集.沈陽:遼寧省社會醫療保險協會，2011:100.