前瞻性記憶測驗對精神分裂癥患者的臨床信度和效度①

王林平，謝孟杰，鄒義壯，郜肖肖，張勇，溫玉杰，鄭文靜

前瞻性記憶(prospective memory,PM)是指對將來所從事活動的記憶[1]。Einstein等按任務類型，把PM分為基于事件的前瞻性記憶(event-based prospective memory,EBPM)和基于時間的PM(time-based prospective memory,TBPM)兩類[1]。目前，評估PM的方法有問卷調查、心理測試和實驗室研究三種。問卷調查多以自我報告的方式進行；而用于評定該記憶的心理測試量表目前還很少，Rivermead行為記憶測試(Rivermead behavioral memory test,RBMT)是唯一包含PM項目的行為記憶測試量表。Einstein和McDanie于1990年首創PM實驗室研究模式[1]。這些評估方法各有優缺點。目前PM研究應用較多的方法還是源于Einstein和McDaniel于1990年創立的雙重任務研究范式。為了把雙重任務研究范式推廣到臨床，我們編制了“前瞻性記憶測驗”。現將測驗的編制過程及其對精神分裂癥患者的信度、效度檢驗結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 編制與施測

測驗的PM任務以Einstein和McDaniel的雙重任務范式[1]為基礎，并參考Wang等的設計方式[2]，采用計算機呈現，主要測量TBPM和EBPM兩個維度(分測驗)。

在EBPM分測驗中，在屏幕中央呈現3個或4個字的詞語，要求被試判斷這些詞語中的字數，3個字時，要求被試按外接鍵盤上的“1”鍵；四個字時，要求被試按外接鍵盤上的“4”鍵(這被定義為當前任務)；如果詞語中有動物名出現(如“九牛一毛”)，不管詞語是3個字還是4個字，都要求被試按紅色鍵(這被定義為PM任務)。告知被試當前任務和PM任務同樣重要。

本段測驗中，總共會出現5個帶有PM任務的詞語，相鄰PM任務出現的時間間隔為1 min左右，動物名都是普通和常見的，如兔、羊、牛、雞、馬。當前任務的詞語取自小學課本。詞語以72磅黑色宋體呈現在白色背景的屏幕上，呈現時間為1500 ms，之后出現白屏，白屏時間在1000 ms、1500 ms、2000 ms、2500 ms中隨機產生。預測驗證明，被試有足夠的時間做出反應。

在TBPM中，除了PM任務不同外，其余都和EBPM分測驗相同。這時所有的詞語中都不會出現動物的名字，而是將一個數字鐘表放在被試面前的電腦旁(鍵盤右上方)，要求被試在整個實驗過程中都關注鐘表上的時間，在整分鐘的時候(如08：08：00)要求被試按紅色鍵(這是詞匯-時間的PM任務)。本段測驗總共需要按紅色鍵5～6次，記錄前面5次的反應，被試按下紅色鍵的時間在整分鐘的前后5 s內都算正確。

以上2個測驗各持續6 min左右。在正式測驗開始前都有約0.5 min練習時間(練習中不會出現PM任務)，練習結束后確認被試理解了任務要求。如果有不明白的會再次向被試解釋，必要時會多給一次練習。被試表示完全理解任務要求后，開始正式測驗。每段測驗結束后詢問被試剛才的任務要求是什么，考察被試是否記得任務的要求。

整個施測工作由3名經過培訓后熟練掌握測驗施測方法的主試負責。

被試的PM任務成績為被試正確按下外接鍵盤紅色鍵的比率。EBPM和TBPM兩個分測試各包括5個PM任務，測驗總分為兩個分測驗的均值。

1.2 研究對象

精神分裂癥患者為2012年8～12月北京回龍觀醫院住院患者；樣本采用方便取樣法。

入組標準：①用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查病人版(Structured Clinical Interview for DSM-ⅣAxisⅠ Disorders Patient Edition,SCID-Ⅰ/P)[3]確定診斷，符合精神障礙診斷與統計手冊第4版(Diagnostic and Statistical Mannul of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ)精神分裂癥診斷標準[4]；②病情穩定，且當前服用非典型抗精神病藥物；③年齡18～55歲；④小學文化程度或以上，且能理解研究的要求；⑤可接受神經心理檢查，并簽署知情同意書。排除標準：①有藥物/酒精濫用史；②過去1個月接受過電休克治療；③存在嚴重軀體疾病或腦器質性病變；④有顱腦損傷史及精神發育遲滯；⑤嚴重不合作；⑥存在聽覺或視覺障礙。

共入組40例，其中男性21例，女性19例；年齡18～42歲，平均(25±5)歲；受教育年限11～18年，平均(13±3)年；入組時診斷類型：偏執型21例，未分化型17例，瓦解型1例，殘留型1例。

健康對照組來源于社會招募。入組標準：①18～55歲；②知情同意。排除標準：①重大精神心理疾病；②有明顯神經系統疾病或腦外傷所致意識喪失1 h以上的確切病史；③精神發育遲滯或廣泛性發育障礙；④正在或72 h內服用過抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，或提高認知功能的藥物，或服用麻醉藥品用以止痛；⑤嚴重持續性酒精或藥物濫用史，≥10年或測試前3 d內，每日飲酒超過4次；⑥存在聽覺或視覺障礙。

共入組30例，其中男性13例，女性17例；年齡18～42歲，平均(24±5)歲；受教育年限11～21年，平均(14±3)年。

兩組被試在性別、年齡、受教育程度上無顯著性差異(P＞0.05)。本研究經北京回龍觀醫院醫學倫理委員會審批，在取得正式批準并獲得患者及家屬簽署知情同意后開展。

1.3 研究方法

1.3.1 效度評估 測驗的編制根據PM的結構進行，包含了兩個維度，因此采用探索性因子分析檢測測驗的結構效度。

被試的記憶商(memory quotient,MQ)采用中國韋氏記憶測驗第四版(Wechsler Memory Scale-Fourth Edition,WMS-Ⅳ)[5]評估，重點描述視覺再現(visual reproduction,VR)、邏輯記憶(logic memory,LM)以及空間疊加(spatial addition,SA)分測驗，其中VR和LM又分為即時記憶和延遲記憶兩部分，VR評估視覺記憶，LM評估回顧性記憶，SA評估工作記憶。WMS-Ⅳ總分(即MQ)及其各分測驗用來評估PM測驗的平行效度。

1.3.2 信度評估 分半信度采用奇偶分半的方法進行；內部一致性信度用10個PM任務進行分析。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組量表各項目及總分的評分見表1。

表1 兩組PM、WMS-ⅣMQ及分測驗評分

2.2 效度

2.2.1 結構效度 因子分析提取到兩個主因子，共解釋整個測驗變異量的46.1%。以負荷量≥0.4作為選擇因子條目的標準，因子1包括TBPM5、TBPM2、EBPM 3、TBPM4、TBPM1共5個條目，可概括為基于時間的前瞻性記憶因子；因子2包括EBPM2、EBPM4、TBPM3、EBPM5、EBPM1共4個條目，可概括為基于事件的前瞻性記憶因子。見表2。

2.2.2 平行效度 精神分裂癥PM測驗總分與MQ、VR-即時、VR-延遲、LM-即時、SA正相關；EBPM與MQ、VR-即時、VR-延遲、LM-即時、SA正相關；TBPM與MQ、VR-即時、VR-延遲、SA正相關。LM-延遲與EBPM、TBPM及PM總分均無顯著相關性，LM-即時與TBPM也無顯著相關性。見表3。

表2 PM測驗各條目因子負荷

表3 精神分裂癥組PM測驗與WMS-ⅣMQ及分測驗評分的相關性(r,n=40)

2.2.3 區分效度 精神分裂癥組PM測驗總分及分測驗評分均顯著低于健康對照組(P＜0.001)。見表4。

表4 兩組PM測驗評分比較

2.2.4 特異度和靈敏度 用TBPM分測驗評分和EBPM分測驗評分對精神分裂癥診斷進行逐步判別分析，結果TBPM分測驗評分和EBPM分測驗評分均進入判別公式，其判別特異度為93.3%，靈敏度為72.5%，符合率為81.4%。

受試者工作特征(ROC)曲線下面積為88.3%。見圖1。特異性為93.3%，敏感性為72.5%，符合率為81.4%。

2.3 信度

2.3.1 內部一致性信度 各條目分與測驗總分之間的平均相關系數為0.54，Cronbach's α=0.76。TBPM各條目與測驗評分的相關系數為0.44～0.80，平均0.65；EBPM各條目與測驗評分的相關系數為0.48～0.70，平均0.58。TBPM 的 Cronbach's α=0.68，EBPM 的 Cronbach's α=0.59。

2.3.2 分半信度 用奇偶分半的方法將10個條目分成兩部分，兩部分累計分的顯著相關(r=0.65,P＜0.001)。

圖1 PM測驗的受試者工作特征曲線

3 討論

PM損傷是精神分裂癥常見癥狀，正確評估PM損傷程度對精神分裂癥的治療、康復以及預防有重要指導作用。Einstein等把PM分為2類：EBPM和TBPM[1]。我們編制的PM測驗主要測量EBPM和TBPM，可以同時得出測驗總分及EBPM和TBPM兩分測驗評分，便于了解患者基于時間和基于事件的PM水平。

因子分析提取到兩個主因子，能夠解釋總方差的46.1%，表明PM測驗能夠較為真實地反映精神分裂癥PM的情況。提取的兩個主因子中，具體條目與設計有少量交叉，其中EBPM3被歸到TBPM因子，而TBPM3則被歸到EBPM因子；但兩者的因子載荷相差并不太多(0.56 vs.0.42，0.31 vs.0.47)，可能兩個因子都是基于前瞻性記憶測驗的原因。我們認為這對測驗結構影響不是很大，未予剔除。總體來看，測驗的結構效度較好，能夠體現基于時間和基于事件的PM內容，滿足測驗的理論框架。

PM與MQ、視覺記憶[6-7]、回顧性記憶[7-8]及工作記憶[2,8]顯著相關，提示PM功能可能需要基本記憶功能的支撐，不可能完全獨立于傳統的記憶功能，如即刻記憶、延遲記憶、工作記憶等。

經過臨床病例檢驗，PM測驗具有一定的臨床區分效度。精神分裂癥組PM評分顯著低于健康對照PM評分。判別分析顯示，PM評分在區分精神分裂癥和健康對照中的特異性為93.3%，敏感性為72.5%，符合率為81.4%；ROC曲線分析與判別分析結果一致。

PM測驗具有很好的穩定性和內部一致性。由于患者周轉較快，只有在今后補充PM測驗的重測信度。我們的測驗范式與Wang等的研究結果類似，其PM研究范式中，EBPM的重測信度為0.62，TBPM的重測信度為0.55[9]。

本研究顯示，PM測驗能夠比較合理地反映PM的組成特點，具有比較理想的信度和效度，值得進一步深入研究。

本研究存在以下局限性：①測驗條目數偏少，時間短，需要進一步增加測驗條目數和時間長度；②本研究只局限于PM測驗在精神分裂癥患者中的應用，不能代表其在正常人群中應用的信效度，今后將增加正常人的信效度和常模分析。

[1]Einstein GO,McDaniel MA.Normal aging and prospective memory[J].J Exp Psychol Learn Mem Cogn,1990,16(4)：717-726.

[2]Wang Y,Chan RC,Xin Y,et al.Prospective memory deficits in subjects with schizophrenia spectrum disorders：a comparison study with schizophrenic subjects,psychometrically defined schizotypal subjects,and healthy controls[J].Schizophr Res,2008,106(1)：70-80.

[3]First MB,Spitzer RL,Gibbon M,et al.Structured Clinical Interview forDSM-Ⅳ Axis Ⅰ DisordersPatientEdition,(SCID-Ⅰ/P)(Version 2.0)[M].New York：Biometrics Research,New York State Psychiatric Institute,1998：1-219.

[4]American Psychiatric Association.Schizophrenia[M]//American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th ed.Washington D.C.：American Psychiatric Association,1994：273.

[5]王健,崔界峰,陳楠,等.韋氏成人智力記憶量表第四版中文版(WAIS-WMS-IV)的信度和效度[C].第十五屆全國心理學學術大會論文摘要集,2012：45.

[6]Shum D,Ungvari GS,Tang WK,et al.Performance of schizophrenia patients on time-,event-,and activity-based prospective memory tasks[J].Schizophr Bull,2004,30(4)：693-701.

[7]Henry JD,Rendell PG,Kliegel M,et al.Prospective memory in schizophrenia：primary orsecondary impairment?[J].Schizophr Res,2007,95(1-3)：179-185.

[8]Wang Y,Chan RC,Hong X,et al.Prospective memory in schizophrenia：further clarification of nature of impairment[J].Schizophr Res,2008,105(1-3)：114-124.

[9]Wang Y,Chan RC,Cui JF,et al.Stability of prospective memory deficits in individuals with schizotypal personality traits(letter to editor)[J].Psychiatr Res,2011,189(1)：156-157.