年齡對腰椎后路融合術圍手術期特點的影響①

李文學，高金枝

隨著患者平均年齡的不斷增長，脊柱外科醫師觀察到越來越多的老年人(多數＞65歲)患有腰椎疾病。盡管知道腰椎后路融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的好處[1-4]，臨床醫師在制訂手術方案時仍會考慮年齡的因素。臨床醫師往往因為擔心高齡患者在融合術后會發生較多并發癥而選擇更加保守的治療方案。此外，還有觀點認為高齡患者在融合術后會需要更多的輸血，因此會需要更多的住院費用。迄今為止，還沒有發現揭示年齡對PLIF影響的研究。

本研究旨在評價年齡因素在術后并發癥、出血、手術持續時間等方面對PLIF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年5月～2011年5月于勝利醫院行PLIF的病例。納入標準：因脊椎前移、椎間盤突出，以及首次PLIF失敗而行PLIF。共納入129例。為了研究年齡的影響，我們將患者分成對照組(＜65歲，n=85)和試驗組(≥65歲，n=44)。

1.2 方法

1.2.1 收集數據 包括年齡、性別、并存疾病、美國麻醉醫師協會(ASA)評分、手術類型、融合節段數、手術時間、術中失血、并發癥。ASA評分詳情見表1。術中失血從麻醉記錄、術中使用紗布數以及負壓吸引的量來估算。住院時間從入院開始算至出院為止。當患者因術后遲發性并發癥而再次入院，則再次入院的住院時間計入到總的住院時間。平均隨訪時間11.9個月(1～72個月)。

表1 ASA分級

1.2.2 配對 試驗組與對照組在腰椎術融合方式、融合節段上按照下面的方法進行配對。從試驗組中年齡最大的患者開始，我們在對照組中找到一位與他有著相同的手術、融合方式及融合節段的患者。比如，在試驗組中，年紀最大的是91歲的患者，他之前接受過一次失敗的手術，再次入院接受了椎弓根螺釘內固定術(pedicle screw fixation,PSF)和PLIF，融合了3個節段。而相對應的，在對照組中有1例38歲患者同樣經歷過一次失敗的手術，并接受了PSF和PLIF手術，也融合3個節段。按照這樣的方法，總共配對成功40對，其中有31對在這三個方面完全配對，另外9對，只是在融合的節段上相差1個。這40對共80例患者的數據用來進一步分析。

1.3 統計學分析

使用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計分析。連續變量以(±s)的方式描述。兩組之間通過Student-t檢驗或χ2檢驗進行比較。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

129例患者中，男性50例(39%)，女性79例(61%)；年齡25～91歲，平均(58.6±3.6)歲；79例是首次手術(61%)，50例是二次手術(39%)。對照組中，有40例屬于二次手術(47%)，而試驗組中，有10例屬于二次手術(22.7%)，兩者有顯著性差異(χ2=7.125,P=0.008)。

2.2 并存疾病

試驗組44例患者中有37例(84%)有并存疾病，對照組85例患者中有42例(49%)有并存疾病。兩組在并存疾病上相比有顯著性差異(χ2=9.324,P＜0.001)。

2.3 圍手術期并發癥及ASA分級

在圍手術期無死亡病例。共觀察到14例(11%)患者在圍手術期出現手術相關并發癥。并發癥包括腦脊液漏6例、大出血1例、深部感染3例，有4例因未知原因出現彌散性腦病、低鈉血癥、肺不張以及原有心血管疾病和肺部疾病的加重。有2例患者術后需要住ICU病房。這2例均為女性，分別為75歲和81歲。2例均需在ICU病房接受心臟和肺部監測。

ASA分級[5]：患者ASAⅠ級30例(23%)，ASAⅡ級54例(42%)，ASAⅢ級42例(33%)，ASAⅣ級3例(2%)。見表2。試驗組ASA評分(2.75±0.65)，對照組ASA評分(1.82±0.68)，兩者比較有顯著性差異(t=7.474,P＜0.001)。

表2 兩組ASA分級(n)

2.4 手術類型

共有42例(33%)患者只接受PSF手術，79例(61%)接受PSF聯合PLIF手術，8例(6%)只接受無內置物融合術(non instrumented fusion,NIF)手術。見表3。同試驗組(22例，50%)相比，對照組(57例，67%)更多地接受PSF聯合PLIF手術(χ2=7.627,P＜0.05)。

表3 兩組手術類型(n)

2.5 融合節段

63例(49%)患者接受了2個節段融合，48例(37%)患者接受了3個節段融合，17例(13%)患者接受了4個節段融合，1例接受了8個節段融合，兩組融合節段無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組融合節段(n)

2.6 配對

配對病例共有40對，試驗組中男性11例，女性29例，年齡65～91歲，平均(73±5.1)歲；對照組中男性16例，女性24例，年齡30～63歲，平均(50±4.2)歲。這兩組患者除了ASA分級之外，其余指標完全配對。兩組中都有31例首次手術患者，9例再次手術患者；其中各有16例PSF手術，22例PSF聯合PLIF手術，2例NIF手術。兩組融合節段無顯著性差異(χ2=3.991,P=0.153)。見表5。

表5 配對的40對病例手術融合節段(n)

2.7 手術時間、術中出血和并發癥

試驗組手術時間為(410±103)min，對照組為(408±114)min；試驗組術中出血量為(1123±1145)ml，對照組為(1182±815)ml；試驗組平均住院時間為(7±3.5)d，對照組為(5.5±1.9)d，兩組無顯著性差異(t=2.27543,P=0.022)。試驗組有5例出現并發癥，對照組有2例出現并發癥，兩組相比無顯著性差異(χ2=3.276,P＞0.05)。見表6。

表6 配對的40對病例并發癥發生情況(n)

3 討論

腰椎疾病是老年人中比較常見的一種疾病。對于年齡大于65歲的老人，腰椎疾病成為最常見的手術原因[6]。為了減輕疼痛及神經壓迫癥狀，通常選用PLIF。已經有一些學者對年齡對腰椎管狹窄手術的影響進行了研究。他們認為，高齡患者在腰椎管狹窄手術中具有較高的病死率[7]。他們研究后認為，年齡越高，PLIF后并發癥發生率越高。然而，也有學者研究后認為，PLIF術后并發癥和術后康復與年齡沒有關系[8-9]。因此，年齡因素對PLIF的影響尚有爭議。

本研究顯示，高齡患者的并存疾病比較年輕患者要多(P＜0.001)。一些研究曾顯示，并存疾病與PLIF術后并發癥發生率、圍手術期病死率存在關聯[10]。本研究中，試驗組ASA評分顯著高于對照組(P＜0.001)。Ragab等認為，ASA評分的高低并不能很好地預測術后并發癥發生與否[11]。本研究也顯示，ASA評分的高低與術后并發癥的發生沒有關聯。本研究中大多數病例的ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級，只有3例患者ASA評分達到了Ⅳ級，沒有患者到Ⅴ級。因此，本研究結果并不適合ASA評分在Ⅳ級和Ⅴ級的患者。

本研究并沒有發現高齡的患者在接受手術后有更多的并發癥、出血量和手術持續時間。但是高齡患者的住院時間要更長。因此，我們不推薦對因為擔心患者年齡過高會產生更多并發癥及出血等而不選擇合適的PLIF。年齡對PLIF患者長期的影響尚需進一步的研究。

[1]付子揚.手術治療腰椎管狹窄癥的臨床研究[D].濟南：山東中醫藥大學,2009.

[2]任永安.老年脊髓型頸椎病手術療效和影響因素的研究[D].烏魯木齊：新疆醫科大學,2010.

[3]Kawaguchi Y,Kanamori M,Ishihara H,et al.Pathomechanism of myelopathy and surgical results of laminoplasty in elderly patients with cervical spondylosis[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(19)：2209-2214.

[4]張亮.脊髓型頸椎病前路手術療效及相關影響因素分析[D].天津：天津醫科大學,2008

[5]Golubovi? V,Golubovi? S.ASA score as prognostic criterion for incidence of postoperative complications after transhiatal esophagectomy[J].CollAntropol,2002,26(Suppl)：149-153.

[6]高劍峰.手術治療腰椎管狹窄癥的療效及其相關影響因素的分析[D].蘇州：蘇州大學,2007.

[7]Katz JN,Lipson SJ,Brick GW,et al.Clinical correlates of patient satisfaction after laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),1995,20(10)：1155-1160.

[8]Quigley MR,Kortyna R,Goodwin C,et al.Lumbar surgery in the elderly[J].Neurosurgery,1992,30(5)：672-674.

[9]McLaughlin MA,Orosz GM,Magaziner J,et al.Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture[J].J Gen Intern Med,2006,21(3)：219-225.

[10]Katz JN,Lipson SJ,Chang LC,et al.Seven-to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[J].Spine(Phila Pa 1976),1996,21(1)：92-98.

[11]Ragab AA,Fye MA,Bohlman HH.Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(4)：348-353.