腕伸肌能量技術對肱骨外上髁炎療效的遠期觀察①

譚同才，葉祥明，崔璨

肱骨外上髁炎又稱網球肘，是肘關節肱骨外上髁部局限性疼痛，并影響伸腕和前臂旋轉功能的慢性疾病。肱骨外上髁為指總伸肌腱、旋后肌腱附著點。長期的主動收縮運動易發生勞損，使前臂腕伸肌失去合理的生物力學平衡結構，其基本病理變化是慢性損傷性炎癥。肌肉能量技術通過改善肌肉骨骼系統功能來改善和預防勞損，調整肌肉的張力、長度，以求恢復原有的生物力學平衡，從而從根本上治療和預防肱骨外上髁炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月在本科門診就診并符合肱骨外上髁炎診斷標準[1]的患者48例，其中男性25例，女性23例；年齡29～48歲，平均(37.7±5.3)歲；病程2～12周，平均(5.9±3.1)周。分成肌肉能量組和封閉治療組各24例。

兩組患者性別、年齡、病程等指標無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 肌肉能量組 ①在急性發作期更應該注意休息，必要時用支具將前臂伸肌固定在休息位[2]。②橈側腕短伸肌的靜力牽拉練習。肘關節完全伸直，在另只手的輔助下使前臂盡力旋前，手腕盡量屈曲并尺偏，根據患者的疼痛感受決定其活動幅度。保持此位置30～45 s后放松，間歇30 s后重復，6次為1組，每周做5組牽拉練習，連續12周[3-4]。③伸腕肌群的離心運動。肘關節完全伸直，放置于床面上，前臂旋前使手掌向下，手掌懸垂在床沿邊。手腕盡量背伸，然后逐漸掌屈至最大程度，持續30 s，最后以另只手幫助患側手回到背伸位置。在練習中可能出現中度疼痛，但不影響練習。如疼痛嚴重且影響關節功能，則要停止練習。如患者在練習后病情好轉、疼痛或不適消失，就可以停止輔助腕背伸，使其可抵抗重力背伸。練習12次為一組，間歇1 min練習下一組，每日重復3組，每周練習5 d，共15組，持續3周。

1.2.2 封閉治療組 精確定位壓痛點并標記，藥物為復方倍他米松注射液1 ml，利多卡因注射液2 ml，選用5 ml注射器長5號針頭。局部常規消毒后進針，回抽無血，將藥物注入，注意在注射過程中應無阻力。1次/周，連續3周。如患者在第2次注射前視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)為0時可中止治療。治療期間停止其他對結果有影響的化學或物理治療，減少肘部橈側長短腕伸肌用力活動。

1.3 評定方法

1.3.1 VAS 在治療前后用VAS評定患者的疼痛程度。“0”分為無痛，“10”分為最痛。

1.3.2 前臂腕伸肌力量 采用拉力計測定。

1.3.3 Verhaar肱骨外上髁炎療效評分[5]分別在出院后3個月、6個月、1年時用Verhaar肱骨外上髁炎療效評分評定治療遠期效果。優：外上髁疼痛完全解除，患者對治療結果滿意，沒有感到握力下降，腕關節背伸時不誘發疼痛；良：外上髁疼痛偶爾發生，用力活動以后出現疼痛，患者對治療結果滿意，沒有或感到握力上有輕微下降，腕關節背伸時不誘發疼痛；可：用力活動后外上髁感到不舒服，但是與治療以前相比要好得多，患者對治療結果滿意或中等滿意，感到握力輕度或中度下降，腕關節背伸時誘發輕度或中度疼痛；差：外上髁的疼痛沒有減輕，患者對治療結果不滿意，感覺明顯握力下降。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 VAS

兩組治療前VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)；兩組治療后VAS評分明顯降低(P＜0.01)；封閉治療組治療后VAS評分明顯低于肌肉能量組(P＜0.01)。見表2。

2.2 前臂腕伸肌力量

兩組治療前前臂腕伸肌力量無顯著性差異(P＞0.05)；兩組治療后前臂腕伸肌力量明顯增加(P＜0.01)；治療后肌肉能量組前臂腕伸肌力量明顯大于封閉治療組(P＜0.01)。見表3。

2.3 療效

3個月隨訪，肌肉能量組優良率為83.3%，封閉治療組為91.7%(P＞0.05)。見表4。

6個月隨訪，肌肉能量組優良率為75.0%，封閉治療組為46.1%(P＜0.05)。見表5。

1年隨訪，肌肉能量組優良率為54.2%，封閉治療組為16.7%(P＜0.05)。見表6。

3個月隨訪，兩組患者VAS評分無顯著性差異(P＞0.05)；6個月和1年隨訪，肌肉能量組VAS評分明顯低于封閉治療組(P＜0.01)。見表7。

表2 兩組治療前后VAS評分

表3 兩組治療前后前臂腕伸肌力量(N)

表4 兩組3個月隨訪時療效比較

表5 兩組6個月隨訪時療效比較

表7 兩組3個月、6個月、1年隨訪時VAS評分比較

3 討論

肱骨外上髁炎發病率高，給患者帶來較大痛苦及工作和生活中的諸多不便，尤其是反復發作、持續時間長者。其基本病理變化是慢性損傷性炎癥。腕伸肌過度牽拉，在肱骨外上髁附著處造成顯微撕裂、瘢痕或粘連形成。一般認為肱骨外上髁炎的發生與以下原因有關[6-7]：①肌腱過度超負荷重復運動或勞損是主要病因，肌腱組織發生微小的撕裂，超出自身修復能力，肌腱生物力學性能降低；②局部血供不足使損傷肌腱細胞的營養不足，合成修復和重建肌腱損傷的細胞外基質困難；③損傷肌腱周圍組織無菌性炎癥物質如硫酸軟骨素、P物質的反應是引起疼痛的原因。另外，滑囊炎、神經血管束絞窄、相關的周圍神經嵌壓癥、肱橈關節的滑膜炎刺激均可成為其病因。1969年Nirschl首次提出間充質綜合征，他認為肌肉及肌腱均來源于間充質，因此將發生于肌肉及肌腱的創傷和非創傷性紊亂統稱為間充質綜合征[8]。上述原因均可認為是前臂肌肉的失衡造成或者參與造成的。所以對前臂肌肉失衡的處理能夠治療和預防肱骨外上髁炎。

肌肉能量技術是一種精確控制的、有效的、安全的特殊治療再教育和治療性被動松動術，由操作者教導患者如何提供適當的抵抗力量，并正確控制治療進程。肌肉的失衡導致生物力學的改變，治療的重點是重新調整肌肉的張力、長度以求恢復原有的生物力學平衡。肌肉能量技術從生物力學角度出發，通過延長緊張、短縮的肌群，強化松弛、伸長的肌群，從而調整關節周圍各組相關肌肉的平衡，使關節恢復正常的生物力學，解除疾病根源，最終達到治療效果。

封閉治療是最常用的方法之一，其中局麻藥能阻斷痛覺傳導通路，激素能直接抑制無菌性炎癥物質的產生，消除組織水腫，局部藥液的注入能擴張和松解組織的異常結構。作用原理分析利多卡因能迅速鎮痛，松弛平滑肌，阻斷疼痛的惡性循環。曲安奈德及強的松龍同屬腎上腺皮質激素，抗炎作用強而持久。局部用藥后，它能減輕充血，降低毛細血管的通透性；抑制粒細胞、巨噬細胞向炎癥部位遷移；阻止炎癥介質如激肽類、組胺反應；抑制吞噬細胞功能；抵制纖維母細胞DNA合成，減少瘢痕形成或軟化瘢痕，松解粘連；穩定溶酶體膜；阻止補體參與炎癥反應。從而減輕急性癥狀和抑制炎癥，利于組織損傷的修復，預防瘢痕形成。注入藥物還有一定的剝離作用，使粘連松解更有力[9]；如添加維生素B12，則能營養神經，修復神經鞘，增強神經對致痛因子的耐受性，恢復正常的神經功能[10]。

本研究證實，肌肉能量組與封閉治療組治療后VAS評分差異有顯著性，提示在早期疼痛治療方面封閉治療優于肌肉能量治療，對疼痛的減輕有顯著的近期療效。但3個月時兩組的療效比較差異無顯著性，在6個月及1年時封閉治療組的療效差于肌肉治療組，證明在療效的長期性和穩定性方面肌肉能量組優于封閉治療組。

肌肉能量技術能夠改善肱骨外上髁炎的基本病理變化，并且改善軟組織、肌肉、骨骼系統的紊亂狀態，所以它的治療效果能持續較長時間。早期因為疼痛無法使用肌肉能量技術時，可以考慮超聲波、微波等理療[11]緩解后再用，雖然封閉治療的即時止痛效果較好，但是它沒有對肱骨外上髁炎發生的機制進行干預，所以它的長期效果差于肌肉能量技術。聯合物理治療和肌肉能量技術對肱骨外上髁炎的治療能夠做到標本兼顧，并能夠在平時生活中行為干預，并注意在無痛時加強功能鍛煉，就能夠取得滿意的短、中、長期治療效果。

本研究樣本量較小，隨訪時間只有1年，無法取得更長時間療效數據。在治療中對腕背伸肌肉能量技術中缺少很精確的定量指標(包括運動類型、運動強度、運動程序等)，大多靠施術者的經驗，缺少科學性，將在后期研究中加以完善。

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