中藥湯劑不良反應原因分析及使用建議

郭翠軍

(北京市密云縣太師屯鎮社區衛生服務中心，北京 密云 101504)

隨著中藥在臨床應用的不斷增加及人們觀念的改變，越來越多患者傾向于選擇中藥治療疾病，對于患者預防疾病、強身健體起著重要的作用，但同時其不良反應的發生率也呈逐漸增長趨勢，不良反應的類型及表現也是多種多樣，雖然中藥不良反應程度或出現的概率小于西藥，但仍不能掉以輕心，關于“關木通”、“雷公藤”、“蒼耳子”的不良反應已被確認［1－3］，應徹底糾正對中藥“純中藥，純天然，絕無任何毒副作用”、“有病能治病，無病則健身”的錯誤認識。引起中藥不良反應的原因比較復雜，包括超劑量使用、療程過長、配伍、炮制、服法不當等［4］。總結分析中藥湯劑不良反應原因對于制定中藥湯劑合理使用建議，加強中藥湯劑的安全管理，減少不良反應發生率，提高臨床應用有效性和安全性具有重要的指導意義。

1 資料與方法

回顧分析北京市密云縣太師屯鎮社區衛生服務中心2006年1月～2011年12月收治的患者，收集ADR報道中定為肯定、很可能、可能由中藥湯劑引起的不良反應例數總計197例，針對性地錄入性別、年齡、原發疾病、過敏史、藥品用量、不良反應出現時間、臨床表現、不良反應原因及治療措施等相關因素信息，其中不良反應的原因可歸納為藥物因素、配伍不當、劑量過大、療程過長、個體差異、炮制不當、服用不當、誤服誤用8個類別，采用SPSS 19.0進行統計分析，統計不同原因的比例并進行排序。

2 結果

中藥不良反應的原因包括8大原因，分別為藥物因素26.90%、配伍不當9.64%、劑量過大15.74%、療程過長14.72%、個體差異8.63%、炮制不當12.69%、服用不當10.15%、誤服誤用1.52%，前3位原因為藥物因素、劑量過大、療程過長，結果見表1。

表1 不良反應原因分析

3 原因分析

3.1 藥物因素

藥物本身的毒性是導致不良反應最常見的原因，常見的毒性的中藥有木通、天南星、川烏、草烏、馬錢子、甘遂、朱砂等，炮制減毒的方法可歸納為5種，包括凈選去毒、水漂去毒、加熱去毒、加輔料共制去毒、壓油制霜去毒，如果炮制方法不正確或者不到位，均可能因存在部分毒性導致不良反應的出現［5］。同種藥材因產地不同可導致藥材質量存在差異，甚至出現毒性，如貴州朱砂可以入藥，廣西的朱砂不適合入藥;不同產地千里光毒性不同，廣西、湖北產千里光未見明顯毒性，江蘇、浙江、四川和河南產千里光具有一定毒性，其中以河南千里光毒性最強［6］。同名異物或同物異名的中藥的毒性存在差異，未嚴格區分，混淆使用可導致不良反應出現，如關木通、川木通、白木通。品種和來源不同所致安全性存在差異，混淆使用可導致不良反應，如柴胡和大葉柴胡、白附子和關白附;如寄生本無毒，但寄生在有毒植物上的寄生就含有相應毒性成分。

3.2 劑量過大、療程長

由于中藥具有安全性好的特點，臨床醫生超劑量、超長時間使用中藥的現象比較普遍，部分中藥的臨床劑量超出常用量的幾倍，甚至幾十倍，附片的《中國藥典》規定劑量為3～15g，但臨床的用量在30～350g之間，最高達700g［7］，如果是有毒或低毒的藥物，如雷公藤、川烏、草烏等，超劑量、超長時間使用可導致毒性藥物蓄積，易導致不良反應。如長期服用大黃、番瀉葉可出現藥物依賴性，黃藥子可致中毒性肝炎，朱砂可引起汞中毒，蒼耳子出現神經、心肌、肝功能損害。大劑量服用中藥導致的不良反應的藥物有鎖陽致腎損害，川芎引起劇烈頭痛嘔吐，肉桂引起血尿。因此，臨床應加強重視毒性中藥的合理配伍應用，按照法定的劑量使用，降低其毒副作用，為了加強療效而加大劑量的作法是不可取的。

3.3 配伍不當

根據中醫藥理論進行合理配伍不僅能夠提高臨床治療效果，而且可以降低毒性，但如果辨證不準確，配伍不當同樣可導致毒性，導致不良反應，川楝子、黃藥子、雷公藤、蒼耳子等具有肝毒性的中藥通過科學配伍后使用，不會對肝腎產生損傷，川楝子與白芍配伍一收一散，疏肝之中兼斂肝陰，補肝體而和肝用，剛柔相濟［8］。雷公藤與甘草、白芍配伍，當歸配伍黃藥子，蒼耳子與黃芪配伍這些藥對配伍均可降低毒性。同樣如果部分無毒的中藥配伍不當，反而可能出現毒性，十八反、十九畏就是最具說服力的證據，山豆根與大黃配伍可出現中毒癥狀，附子與麻黃配伍則產生毒性，含碘的昆布海藻與含硫化汞的朱砂共煮導致藥源性腸炎，這正如中醫典籍所說“病之當服，附子大黃砒霜皆是至寶;病之不當服，參茸枸杞皆是砒霜”。

3.4 炮制方法不當

是藥三分毒，中藥藥材也不例外，若未進行科學炮制去除毒性成分，臨床應用過程中很容易造成嚴重后果，甚至危及生命。現代藥學研究表明，炮制能合理去除中藥毒性，能充分保護藥物成分，不同毒性成分的中藥應采用不同的炮制方法，含烏頭堿的中藥有川烏、草烏、附子、雪上一支蒿等應采用水處理降低毒性，含阿托品類成分的中藥如天仙子、白花曼陀羅、莨菪等采用加熱方法能破壞部分莨菪烷結構，醋制可轉化為無毒性成分，含番木鱉堿類的中藥如馬錢子、呂宋果等采用熱處理，含秋水仙素類成分的中藥如光慈菇和山慈菇應采用水處理，含雷公藤堿類成分的中藥如雷公藤、昆明山海棠應采用熱處理［9］，炮制失度，毒性不減，即可引起中毒。

3.5 個體差異

患者個體差異性也是導致不良反應的因素之一，過敏體質、體質虛弱、年齡較大、年齡太小的患者比較容易導致不良反應［10］。有文獻報道，口服中藥方劑導致過敏性猝死或者外用中藥何首烏、紅花、鴉膽子、天南星、膽南星、芥子、白芷、補骨脂、威靈仙、延胡索等可導致皮膚過敏反應［11－12］。因此，使用中藥湯劑同意應做到個體化治療，充分了解患者體質斟酌選藥用量。

3.6 服用不當 中藥的安全性與煎藥用具、煎藥火候、加水量、煎煮次數、煎煮時間及特殊藥材處理等要素有關。生用杏仁毒性很大，服用時煎煮時間不當可導致氫氰酸中毒;含朱砂的藥材如朱茯苓、朱燈芯等采用鋁鍋煎煮可導致中毒，原因是鋁和汞反應產生反應產生氧化鋁汞［13］;山豆根煎煮時間太長可引起不良反應;白酒作為藥引服用草烏、雪上一枝蒿、川烏、金烏、附子等烏頭堿類可導致中毒癥狀［14］;服用荊芥后不能食用魚蝦，否則可導致胃腸道出血及皮下出血;21:00服用烏頭堿、雷公藤類藥物毒性較低，12:00服用毒性較高［15］。

3.7 誤服誤用

由于藥材混淆使用導致不良反應的情況有有毒的商陸當人參服用，天南星當作膽南星服用，香加皮當作五加皮使用，北敗醬草當作敗醬草使用，這與人們對中藥品種缺乏認識，盲目用藥，中藥同物異名，中藥同名異物，地方習用等因素有關。

4 合理使用中藥湯劑建議

4.1 規范使用

做好中藥安全性及其相關因素的宣傳，使患者深入了解中藥知識，自覺遵守醫生交代的使用方法，按照嚴格的煎煮方法、服藥時間、服藥次數、服藥溫度、特殊處理等進行操作。烏頭類藥物都應先煎30～60min;服用解表藥應在下午服用;補藥、利濕藥、催吐藥應在清晨服;瀉下藥、滋膩藥應該空腹時口服;安神藥、緩瀉藥在睡前服;高血壓藥在每日三餐前服用;嘔吐病可將藥汁濃縮，少量多次;解表發汗藥宜熱服;清熱劑、涼血止血劑宜涼服，服藥期間應注意食物禁忌，盡量少吃肉類、瓜果及其它不易消化的食物;腎病水腫應忌食鹽和酸辣刺激食物;痰盛者忌滋膩肥厚之品等;服用有毒的中藥應加倍警惕，注意癥狀、生命體征的變化。

4.2 辨證論治

處方中藥時應根據患者體質、過敏史、年齡、病情等信息制定合理的治療方案，按照辨證論治理論規則確立治療措施，分清寒、熱、虛、實，整體、動態地把握病情，隨病證演變而調整用藥以切合病機，可遵循以下辨證要點:1)四診詳細而準確，是辨證的基礎;2)圍繞主要癥狀進行辨證;3)從病變發展過程中辨證;4)個別的癥狀，有時是辨證的關鍵;5)處理好辨證與辨病的關系，從而達到辨證分型論治、辨證分型與辨病相結合論治、辨證論治與對癥治療相結合、宏觀辨證與微觀辨證相結合。風寒表實證使用生麻黃，表癥已解而咳嗽末愈的老人、幼兒及體虛的患者使用蜜麻黃絨［16］。多補益善，久病體虛、年老體弱、虛損的患者服用補益氣血藥能調節人體氣血精液平衡，但正常人濫用補藥可出現不良反應。

4.3 規范配伍

中醫處方是在辨證立法的基礎上，按照“君臣佐使”原則靈活配伍不同的中藥，達到調其偏性，制約毒性，用其功用之所長，發揮其應有的效能，處方宜精簡，藥貴于專，盡量不要超過10味以上，量宜斟酌，輕劑取效，藥量的大小要因人因病而定，以適合患者的體質和病情為宜，避免出現“十八反”、“十九畏”的配伍，利用“七情”中“相畏”、“相殺”配伍減少有毒藥物的毒性，如生姜配生半夏。中西藥配伍也注意合理使用，含有鹿茸、甘草的中藥湯劑不宜與具有鎮痛作用的阿司匹林配伍使用，可導致炎性水腫;含中藥草烏、附子的中藥湯劑不宜與氨基糖苷類抗生素同用，可增加神經毒性;含鞣質的五倍子、地榆、仙鶴草等藥的湯劑不宜與硫酸亞鐵類、利福平、氨基糖苷類同服;含有石膏、滑石、自然銅的方藥與異煙肼同服。

4.4 加強監管

加強中藥飲片炮制、質量、不良反應的監管力度，相關部門應強化規范對藥材的采收、加工炮制和貯藏要求，嚴格執行《中藥飲片炮制規范》、《劇毒藥炮制規范》要求，應加強對中藥湯劑不良反應的管理力度，完善不良反應監測體系與報告制度，對毒性中藥采取特殊管理方法，禁止擅自加大藥量或者延長治療療程，對于處方配伍不當、超劑量、大處方的醫師應進行及時教育及懲罰。臨床醫師應根據疾病種類、性質、發病時間、以往用藥史、有無藥物過敏等情況，掌握中藥用藥指征，熟悉病情所需藥量、炮制品與特殊要求的煎法、藥材產地，并監測患者用藥過程，避免濫用、多用、錯用藥物，對于出現不良反應的病例應認真詳細登記并反饋給有關部門。藥劑師應多學習多溝通，積極與臨床溝通，提高藥學護理能力，進行有效臨床藥學服務，以達到藥學監護服務能力的標準。在調配處方時，應仔細審方，調劑精準給付，避免患者錯服誤服，對于需要服用特殊處方的患者應耐心交待，有毒藥物應先煎去毒，礦物類未先煎有效成份未煎出。

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