鹽酸右美托咪定在胸腔鏡手術患者中的應用

趙 雷，孫靜雪，陳 昕

（暨南大學第二臨床醫學院深圳市人民醫院1.麻醉科2.檢驗科，廣東 深圳518020）

胸腔鏡手術應激性較開胸手術小、時間較短，但手術過程中對呼吸和循環系統的影響仍然值得重視［1］。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮靜鎮痛，及抑制交感神經系統的作用，且不影響呼吸［2］。本研究擬觀察右美托咪定在胸腔鏡手術中應用，對術中及拔管時血流動力學的影響，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究獲得醫院倫理委員會批準及患者家屬知情同意。選擇擇期行胸腔鏡下肺葉切除術的患者40例（ASA Ⅰ－Ⅱ級），男17例，女23例。年齡32－65 歲，體 重 47－75kg，身 高 148－176 cm。排除標準：排除高血壓、糖尿病患者；排除嚴重肝腎功能異常者；排除術中出血量＞1 000ml，及應用可能影響實驗結果的血管活性藥物者；排除困難插管或一次氣管插管未成功者。手術時間為2－4h。

1.2 病例分組 將患者隨機分為2組：麻醉誘導開始時靜脈泵注右美托咪定0.8μg/kg·h（D組，n＝20）或生理鹽水（C組，n＝20），手術結束前30min停止。

1.3 麻醉方法 患者入室后監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。靜脈誘導用咪達唑侖0.04mg/kg，芬太尼2－3μg/kg，丙泊酚2－2.5mg/kg，意識消失后注射順阿曲庫銨2mg/kg，3min后經口明視行雙腔支氣管插管，用纖維支氣管鏡定位確認隔離效果，變換體位后再次確認，以確保術中良好的單肺通氣。接麻醉機控制呼吸，潮氣量8－10 ml/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼氣比為1∶2，維持氣道壓＜35cmH2O和PETCO2 35－45mmHg；術中持續靜脈泵注丙泊酚4－10mg/kg·h，瑞芬太尼0.05－0.2μg/kg·min維持麻醉，間斷注射順阿曲庫銨維持肌松。手術結束前30min停用右美托咪定，靜脈注射曲馬多2mg/kg，手術結束停用丙泊酚和瑞芬太尼。術畢由手術醫生行切口封閉術。所有患者手術結束后均送往復蘇室監測，符合拔管指征［3］時，清除呼吸道內分泌物后拔管。拔管后給予面罩吸氧觀察20min。

1.4 觀察指標

1.4.1 生命體征 記錄兩組患者入室時（T1）、插管時（T2）、術中吸痰時（T3，準備膨肺前）、拔管時（T4）、拔管后5min（T5）的SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2及ECG的情況。

1.4.2 嗆咳評分 1分－無嗆咳或僅在拔管時有嗆咳；2分－恢復規律的自主呼吸，氣管導管在位時即有嗆咳；3分－患者在未恢復規律的自主呼吸時即有嗆咳。記錄拔管時間（停止使用所有麻醉藥物到拔管時間）。

1.4.3 躁動評分 0分－安靜、合作；1分－輕度煩躁，吸痰刺激時有肢體活動，間斷呻吟；2分－無刺激時即有躁動，持續呻吟；3分－劇烈掙扎及吶喊，需要外力按壓四肢。

1.5 統計學方法 用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。組內比較采用單因素方差分析，組間采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01差異有非常顯著性。

2 結果

2.1 體重、身高及手術時間均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s，n＝20）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s，n＝20）

組別 性別比（男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm） 手術時間（min）D組 12/9 51.2±9.1 68.3±6.8 158.9±13.9 3.2±0.8 8 49.3±9.7 66.4±5.2 160.8±15.3 3.5±1.1 C組 11/

2.2 兩組患者個時間點SPO2無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者T2的SBP、HR無明顯差異（P＞0.05），但均明顯高于 T1（P＜0.05）。C組 T3、T4、T5的SBP、HR明顯高于D組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HR、SBP、SPO2的變化（±s，n＝20）

表2 兩組患者HR、SBP、SPO2的變化（±s，n＝20）

注：與 組比較，＊P＜0.05；與 比較＃P ＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 HR（f/min－1）D 70.5±14.1 99.2±12.7＃ 64.9±11.6＊ 90.1±9.9＊ 82.4±8.4＊C 69.2±12.7 101.8±10.4＃ 75.4±9.4 111.5±8.6 98.7±9.4 SBP（mmHg）D 122.2±13.6 141.8±14.4＃ 118.7±18.2＊ 129.7±10.5＊ 119.5±13.8＊C 120.1±10.9 139.9±12.9＃ 136.2±16.4 151.4±12.7 131.7±15.7 SPO2（%）D 96.7±2.4 98.8±2.3 99.5±1.9 99.1±1.8 99.6±1.9 C 95.4±1.8 99.3±2.1 99.4±1.7 99.3±2.4 99.1±2.0

2.3 D組的拔管時間比C組明顯延長（P＜0.05），D組嗆咳、躁動評分明顯低于C組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者蘇醒期拔管的蘇醒情況比較（±s，n＝20）

表3 兩組患者蘇醒期拔管的蘇醒情況比較（±s，n＝20）

注：與C組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

嗆咳評分 躁動評分C組組別 拔管時間（min）20.1±5.4 2.2±0.8 1.8±1.1 D組 26.6±6.8＊ 1.3±0.6＊＊ 0.4±0.6＊＊

3 討論

胸腔鏡手術對呼吸循環生理功能影響大，對麻醉要求高。無論選用何種麻醉藥物，對麻醉的基本要求是維持合適的麻醉深度、不影響血流動力學和氧合、有利于術中操作、術后早期拔出氣管導管［4］。

右美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作用于外周和中樞α2腎上腺素受體激動劑，有鎮靜鎮痛，及抑制交感神經系統的作用。與可樂定性比，右美托咪定與α2受體的親和力提高了8倍，具有更強的內在活性，更短的分布半衰期（約6min）和清除半衰期（約2h）。本研究通過術中持續泵注右美托咪定，觀察其對胸腔鏡手術血流動力學的影響。

本研究中沒有給負荷量，而是以0.8μg/kg·h速度直接開始輸注，這樣做目的是為了避免出現嚴重的高血壓、心動過緩和低血壓，這些情況都可能在給予負荷量時出現［5］。從結果中可以看到，插管時（T2）因為右美托咪定剛剛開始輸注，還沒有發揮作用，因此兩組的BP和HR均明顯升高。而吸痰時（T3）右美托咪定組的生命體征明顯較生理鹽水組平穩，說明右美托咪定可以提高氣道的耐受力，減少應激反應。蘇醒期間，右美托咪定組在各時點的BP和HR均顯著低于生理鹽水組（P＜0.05），右美托咪定組的嗆咳、躁動評分均顯著低于生理鹽水組（P＜0.01），說明右美托咪定能顯著減少患者在蘇醒拔管期的躁動，達到充分鎮靜，并穩定血流動力學，這一結果與牛偉［6］等研究結果一致。同時，本研究中右美托咪定組患者的拔管時間明顯比生理鹽水組延長，以往研究，有報道右美托咪定可延長術后蘇醒時間［7］，也有認為沒有明顯影響的［8］，這可能與給藥方式及用藥量有關。

本次右美托咪定在胸腔鏡手術中應用證明，右美托咪定可使術中及麻醉蘇醒期間循環穩定，增強患者耐管能力，使患者術中及蘇醒期血流動力學更平穩，減少心腦血管并發癥的危險，值得在胸腔鏡手術麻醉中推廣。

［1］Kudnig ST，Monnet E，Riquelme M，et al.Cardiopulmonary effects of thoracoscopy in anesthetized normal dogs ［J］.Vet Anaesth Analg，2004，31：121.

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［3］徐啟明，主編.臨床麻醉學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2005：54.

［4］Means LJ，Green MC，Bilal R.Anesthesia for minimally invasive surgery［J］.Semin Pediatr Surg，2004，13：181.

［5］Martin E，Ramsay G，Mantz J，Sum－Ping ST.The role of the alpha2－adrenoreceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit［J］.J Intensive Care Med，2003，18（1）：29－41.

［6］牛 偉，韓慶錄.右美托咪定用于食管癌患者全麻拔管時應激反應的臨床觀察［J］.中國醫療前沿，2012，7（15）：35.

［7］Makary L，Vornik V，Finn R，et al.Prolonged recovery associated with dexmedetomidine when used as a scole sedative agent in office－based oral and maxillofacial surgery procedures［J］.J Oral and Maxillofac Surg，2010，68：386－391.

［8］徐美英，吳德華，張曉峰.右美托咪定在胸外科手術患者中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27（11）：1059.