伴特異性融合基因急性髓細胞白血病的探討與分析

盧志賢

（無錫市第三人民醫院 檢驗科，江蘇 無錫214041）

急性白血病是一種常見的血液系統惡性疾病，發病率約為2.76/10萬。在全國惡性腫瘤死亡率中，白血病占第六位（男性）和第八位（女性），在兒童至35歲以下的人群中占第一位。急性白血病最常見的是急性髓系白血病（AML）和急性淋巴細胞白血病（ALL）。現對我院45例伴特異性融合基因的急性原始粒細胞白血病部分分化型（M2b）、急性早幼粒細胞白血病（M3）、急性粒單核細胞白血病伴嗜酸性粒細胞增多亞型（M4EO）3種急性髓細胞白血病的細胞形態學特征及臨床表現進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料

45例急性髓細胞白血病患者均為我院2006年1月－2010年12月的住院患者，其中 M2b5例（11.1%）、M3 38例（84.5%）、M4EO 2例（4.4%）。男26例，女19例，年齡15－78歲。診斷標準見參考文獻［1］。

1.2 方法

1.2.1 常規瑞氏染色和細胞化學染色：45例患者骨髓涂片均采用常規瑞氏染色，并進行細胞形態學分類。同時采用細胞化學染色，包括過氧化物酶（POX）染色、糖原（PAS）染色、氯乙酸 AS－D 萘酚酯酶（NAS－DCE）染色、乙酸 AS－D 萘酚酯酶（NASDAE）染色加氟化鈉（NaF）抑制試驗以及中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分。

1.2.2 染色體常規顯帶法：R顯帶方法，核型分析根據國際命名法（ISCN）。

1.2.3 分子生物學檢測：采用巢式逆轉錄聚合酶鏈反應（RT－PCR）法。

2 結果

2.1 臨床表現

45例急性髓細胞白血病的臨床表現見表1。

表1 45例白血病患者臨床表現（n）

2.2 骨髓象特點

2.2.1 細胞形態學 ①M2b型：5例中異常中性中幼粒細胞占10%－55%，其中1例＜20%。② M3型：38例中異常早幼粒細胞增生明顯活躍，占46%－97%，其中30例＞80%［非紅系細胞（NEC）］，占78.9%。按顆粒不同分 M3a18例，M3b20例。③M4EO型：2例中嗜酸性粒細胞占12%－45%（NEC）。45例中41例骨髓增生極度活躍，41例粒紅比明顯升高，白血病患者中有44例巨核系增生低下（表2）。

2.2.2 骨髓象細胞化學染色 見表3。

表2 45例白血病患者骨髓象形態學特點分布（NEC，n）

表3 45例白血病患者骨髓象細胞化學染色陽性特點（n）

2.2.3 染色體檢測 5例M2b患者染色體檢測均發現t（8；21）（q22；q22）。38例 M3患者染色體檢測中38例均可見t（15；17）（q22；q21）。2例 M4EO 患者染色體檢測均有inv（16）（p13；q22）。

2.2.4 分子生物學檢測 45例急性髓細胞白血病患者進行融合基因檢測，其結果分別在5例M2b患者中檢測到AML1－ETO融合基因；在38例M3中均檢測到PML－RARa融合基因；在2例M4EO患者中檢測到CBFβ－MYH11融合基因。

3 討論

3.1 臨床表現和形態學特征

本文45例3種初發急性髓細胞白血病（M2b、M3、M4EO）患者的臨床表現均有不同程度的貧血、出血、發熱及肝、脾、淋巴結腫大。M2b患者多以貧血為首發癥狀；M3多以貧血、出血、發熱為主要癥狀，尤以廣泛而嚴重出血為特征；M4EO患者有貧血、發熱特點。表2顯示，3種急性髓細胞白血病患者大多數以骨髓增生極度活躍和粒紅比例明顯升高為特點，而患者巨核細胞則增生低下或受抑。同時M2b患者異常中幼粒細胞數不一定是≥20%，診斷應以形態特征為主［2］；M3患者骨髓中異常早幼粒細胞增生明顯活躍，大多數患者異常早幼粒細胞占80%（NEC）以上。

3.2 染色體和融合基因特征

3.2.1 M2b：急性髓系白血病（AML）M2b是在50年代末根據形態學和臨床特點提出的一個AML特殊亞型，該亞型已于1986年被正式納入我國白血病分型方案。對于該亞型的臨床表現、細胞化學染色、超微結構等已進行了較詳細的研究［3，4］。t（8；21）（q22；q22）主要見于 M2b，具有很高的特異性，少數見于M1、M4和兒童ALL，偶見于CML急變期和骨髓增生異常綜合征（MDS）［5］。伴有t（8；21）的白血病細胞可分化成較成熟的粒細胞，對化療敏感性較好，是克隆性染色體異常中預后較好的一類。AML1－ETO是M2b特征性的融合基因，由t（8；21）所致，其是21號染色體累及的AML1和8號染色體累及的ETO基因的融合，AML1－ETO融合基因編碼的融合蛋白抑制了由AML1介導的轉錄活性，最終可能導致M2b的發生。5例 M2b白血病患者檢測AML1－ETO融合基因陽性。

3.2.2 M3：急性白血病M3即急性早幼粒細胞白血病，骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，占非幼紅細胞的＞30%，其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒，又分二亞型：M3a為粗顆粒型，嗜苯胺蘭顆粒粗大，密集甚或融合；M3b為細顆 粒型，嗜苯胺蘭顆粒密集而細小。t（15；17）（q22；q21）是M3特征性的染色體易位，具有很高的特異性。38例 M3患者染色體檢測中38例為t（15；17）（q22；q21），具有典型t（15；17）染色體易位的 M3患者有較好預后。PML－RARa融合基因是 M3特異性的分子標志，其是17號染色體的維A酸受體a（RARa）基因與15號染色體上的早幼粒細胞白血病基因（PML）發生融合而成。PML－RARa融合基因編碼一種具轉錄因子活性的融合蛋白，可抑制正常RARa的功能，導致M3的發生。全反式維A酸和三氧化二砷對具PML－RARa融合基因的 M3有較高的緩解率，可達80%以上。PML－RARa有3種轉錄本：長（L）型、短（S）型和變異（V）型，而有S型轉錄本患者早期病死率高，易于復發［6］。

3.2.3 M4EO：inv（16）（p13；q22）主要見于 M4EO，具有較高的特異性。2例M4EO患者染色體檢測均有inv（16）（p13；q22）。而伴有該染色體異常的 M4EO患者化療緩解率高，但中樞神經系統白血病發病率高。CBFβ－MYH11融合基因編碼的蛋白產物可以顯性負方式抑制野生型AML1的轉錄活性，促使M4EO型白血病的發生［4］。2例M4EO型白血病患者融合基因檢測有CBFβ－MYH11融合基因陽性。

所謂融合基因，是指將兩個或多個基因的編碼區首尾相連，置于同一套調控序列（包括啟動子、增強子、核糖體結合序列、終止子等）控制之下，構成的嵌合基因.融合基因的表達產物為融合蛋白。由于這3種急性髓細胞白血病的染色體改變與相應的特異性融合基因都有一定的相關性，同時應用定量PCR技術檢測患者融合基因拷貝數有觀察療效、判斷預后和預計復發的可能性。如患者的融合基因拷貝數經治療后呈持續下降趨勢，則表明治療效果較佳，預后較好；若有較大波動，或有上升趨勢，則預示治療效果較差，有復發可能，需進行強化治療以提高緩解率［7］。尤其在臨床和細胞形態學上達到完全緩解時，檢測患者融合基因情況，對消除微小殘留白血病（MRL）有重要意義。

［1］張之南，主編.血液病診斷與療效標準［M］.天津：天津科學技術出版社，1991.

［2］熊樹民，陳賽娟，沈志祥，等.t（8；21）在急性髓細胞白血病分型中的意義［J］.中華內科雜志，1998，37（5），339.

［3］卞壽庚，嚴文偉，李幼升，等.亞急性粒細胞白血病是 M2的一個特殊亞型［J］.中華血液學雜志，1988；9：10.

［4］楊崇禮，卞壽庚，嚴文偉，等.一種新的FAB急性粒細胞的白血病亞型（M2b）特征的鑒定［J］.中華血液學雜志，1990；11：456.

［5］熊樹民，主編.白血病MICM分型診斷［M］.北京：人民軍醫出版社，2002：107－118.

［6］沈志祥，主編.簡明臨床血液病學［M］.上海：上海上海科學技術出版社，2002：162－164.

［7］熊樹民，主編.血液腫瘤骨髓診斷圖譜［M］.上海：上海科學技術出版社，2003：50.