跟骨關節內骨折的鋼板內固定治療療效

王 霽，楊阜濱

（重慶市中山醫院骨科 400013）

跟骨骨折是臨床上較為常見的骨折，約占全身骨折的2%［1-3］，占跗骨骨折的60%［1，4-5］，而跟骨骨折中關節內骨折占75%［2，4，6］。關節內壓縮性骨折在傳統的保守治療中無法達到解剖復位從而繼發嚴重的創傷性關節炎，又是引發患足長期疼痛和功能障礙的最主要和最直接原因。由于跟骨解剖結構的特殊性、復雜性和跟骨關節內手術入路的暴露困難，使得過去較長時間內骨科醫生對跟骨關節內的粉碎性、壓縮性骨折的治療方法的選擇爭議較大［7］，且療效及預后均不能肯定，嚴重創傷性關節炎、感染、皮膚壞死等并發癥發生率較高。近年來，隨著CT技術的發展和在跟骨骨折分型上的普遍應用［2，7］，骨科醫生對跟骨骨折的分型、治療方法的選擇更加科學合理和自信，尤其是對累及跟骨距下關節的粉碎性、壓縮性骨折越來越多地選擇了切開復位鋼板內固定的手術治療，且療效也越來越得到肯定。依據CT及X線片，按照目前應用較廣的Sanders分型方法［8-9］，對本院2008年1月至2012年2月間住院患者71例（83足）按Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型的跟骨骨關節內壓縮性骨折患者選擇了切開復位鋼板內固定治療［7-8］，取得了良好的療效，現報道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組71例（83足），男46例，女25例，年齡19～61歲，雙側骨折12例。所有病例術前均攝患足CT和正位、側位及軸位X線片，按Sanders分型［8-9］：Ⅱ型18足，Ⅲ型41足，Ⅵ型24足（SandersⅠ型和其他未波及跟距關節的跟骨骨折未在入選之列）。

1.2 術前準備和手術時間的選擇 入院后抬高患肢，制動，應用藥物如甘露醇、七葉皂苷鈉等以利減輕局部腫脹，手術時間選擇在受傷10～14d局部腫脹消退，皮膚皺紋試驗陽性［3，10］后進行，平均手術時間為傷后12d。

1.3 手術方法 在硬膜外麻醉下，患肢高位扎止血帶，單足骨折取健側臥位；雙足骨折則為俯臥位。行跟骨外側“L”型切口，切口起自跟腱前1cm，外踝上2～5cm，與跟腱前緣平行向下至足背與足底皮膚交界處，向前達跟骰關節以遠1cm，拐點處盡量保持流線弧形和鈍角，減少皮膚尖端壞死的機會［11］。用銳刀緊貼骨膜下銳性剝離全厚皮瓣，注意保護腓腸神經，將腓骨長、短肌腱支持帶及跟腓韌帶由跟骨外側面銳性剝離，向上掀起。并用3枚克氏針分別鉆入外踝、距骨和骰骨，對切口皮瓣作不接觸牽開技術維持切口的顯露［10］，充分暴露距下關節、跟骨外側面、跟骰關節。于跟骨結節處鉆入1枚斯氏針，下壓針尾，撬撥牽拉跟骨結節，同時跖屈前足，盡最大努力恢復B?hlers角后將斯氏針向前方鉆入，臨時固定于跗骨上，用骨膜剝離器插入跟骨外側骨壁的骨折線，掀起外側壁，即可觀察骨折粉碎程度和跟骨關節面的塌陷情況，以距骨的距下關節面為復位標準和模板，直視下用小號骨膜剝離器將塌陷、旋轉的關節面向上頂起，使跟骨距下關節面恢復至正常解剖位置，從而恢復正常的Gissane′s角，復位后關節面下方留下的骨缺損區較大，無法維持和支撐復位的關節面有72足，選擇取自體髂骨植入并夯實，以防止復位后的關節面再塌陷、移位。再以雙手對向擠壓跟骨內外側面，以恢復跟骨寬度。術中用C形臂X線機行跟骨透視，如骨折復位滿意，B?hlers角和Gissane′s角得到恢復，則將掀起的跟骨外側壁復位，用合適的跟骨鋼板固定于跟骨外側，其中一枚螺釘要鉆入內側載距突固定并拉緊（僅有2足出現載距突骨折塊復位困難，增加內側輔助切口后達滿意復位）。沖洗，傷口分兩層縫合，常規放置引流，加壓包扎。

1.4 術后處理 抬高患肢，常規預防感染，消腫，對癥等治療，鼓勵患者不負重條件下主動活動足肢。嚴密觀察傷口情況，遇傷口皮緣有發白、色暗等壞死的早期表現時可在該處間斷拆除1～2針縫線有利血運恢復和傷口愈合［10］。傷口愈合良好的情況下術后2周拆線，扶拐下地（雙足跟骨骨折除外），患肢不負重。術后8～10周開始部分負重，根據X線片顯示情況可在12周后完全負重。

2 結 果

本組71例（83足）均獲隨訪，時間為6～24個月，骨折愈合時間為3～6個月，根據Maryland足部評分系統評測足部功能：優53足，良22足，可6足，差2足，優良率90.36%。Sand-ersⅡ優良率100%，Ⅲ型為95.12%，即使是嚴重粉碎性的SandersⅣ型骨折仍獲得了75%的優良率，見表1。治療后，B?hlers角由術前-10～15°（6±8.5）°恢復到20～40°（31.2±9.5）°，差異有統計學意義（P＜0.05）。出現切口皮緣淺表皮膚部分壞死的早期并發癥8足，無鋼板外露，予以制動，壞死部分間斷拆除1～2針縫線以利血運恢復和傷口愈合，傷口拆線時間延遲至術后3周，均得到良好愈合；切口皮瓣壞死，鋼板外露伴有感染2足（均為SandersⅣ型骨折），予以局部換藥，延長抗菌藥物治療使用時間，均無好轉，于術后2個月行鋼板內固定取出術，術后抗感染，局部制動、換藥治療，感染得到控制，傷口延遲愈合，患足踝關節僵直；傷口和骨折愈合良好，但在隨訪后期出現較明顯的行走痛伴跛行，X線片復查提示距下創傷性關節炎的6足，其中3足接受建議已行距下關節融合手術，術后疼痛基本消失。典型病例，男，41歲，見圖1。

圖1 患者CT掃描截圖

表1 Maryland足部平分系統術后足部功能評測情況

3 討 論

跟骨解剖結構復雜，韌帶和肌腱附著點多及受力方式各異，使得跟骨易產生多種不同的骨折，其中跟骨關節內壓縮性骨折最為常見且預后最易出現患足疼痛和病廢，其發生機制一般是由距骨自上而下傳導的剪切力和繼發的各骨塊之間的壓縮力產生。初始骨折線通常位于內后Gissane十字角上，但最終的骨折形式和骨折塊的移位程度取決于受力時距骨和跟骨的位置以及受力的方向和大小［13］。骨折在關節外一般表現為跟骨高度丟失，長度異常，寬度增加和足弓塌陷，骨折畸形愈合后易產生脛距碰撞綜合征［3］、腓骨肌腱撞擊、摩擦產生癥狀及足底腱膜無菌性炎癥［2-3，14］；骨折在關節內則表現為關節面塌陷、不平整，預后產生創傷性關節炎［3］，表現為疼痛、跛行，甚至足踝功能完全喪失，是更為嚴重的并發癥和導致足踝疼痛、病廢的主要原因。因此對跟骨關節內壓縮性骨折有著明確的手術指征，手術目的和重點就是要盡可能恢復距下關節面的平整、與距骨距下關節面的正常解剖相匹配，這也是恢復跟骨解剖長、寬、高度和外翻位以及正常的B?hlers角、Gissane′s角的基礎，故在保護好皮瓣血運的同時充分暴露距下關節對于手術成功來說十分重要，同時為了防止復位后跟骨高度再缺失，距下關節面骨折塊再移位導致的手術失敗，對骨缺損較大的患足進行骨移植是必要的［2，12，15］。目前大多數學者對于SandersⅡ、Ⅲ型骨折通過手術切開復位內固定可取得滿意療效的治療原則有比較統一的認識，而對SandersⅣ型骨折即跟骨關節內嚴重的粉碎性壓縮性骨折許多學者認為保守治療和手術治療的預后都不理想，對于治療方案的選擇目前還有較大爭議［6］。通過對本院83足術后功能評估統計，作者認為SandersⅡ、Ⅲ型骨折選擇手術治療療效是非常確切和滿意的；而跟骨關節內嚴重的粉碎性壓縮性骨折（SandersⅣ型）的手術療效也取得了不錯的優良率，作者認為主要原因是在手術中把恢復關節面的解剖平整作為手術的重點和基礎，進而證明了跟骨關節內骨折切開復位內固定只有在獲得近似解剖重建的患者中才能期望達到良好的效果［6］。當然產生嚴重的關節內骨折的較大暴力必然同時對韌帶和關節軟骨產生直接的嚴重的損傷，而這些損傷不論跟骨最終如何處理，都將直接影響患者最后的療效［13］。

如無明顯手術禁忌，本院跟骨關節內移位骨折一般采用切開復位、植骨、鋼板內固定治療，根據對近3年的病例總結，作者認為跟骨關節內骨折手術適應證應為：（1）關節面不平整，移位2mm 以上［7］；（2）足弓明顯塌陷，足跟明顯增寬，B?hlers角減小、消失甚至反向，Gissane′s角異常，主要變化為銳角；（3）皮膚軟組織條件較好，腫脹較輕或已消退，無皮膚擦傷、破潰、裂口或已愈合。

本組病例術后主要并發癥為切口皮緣淺表壞死、感染和距下關節創傷性關節炎。選擇恰當的手術時機，術中緊貼骨面銳性剝離全層皮瓣以及不接觸牽開技術的使用可以減少局部血供的不良影響，從而減少局部皮緣壞死的發生。切口皮緣淺表壞死的病例通過早期觀察，間斷拆線減張，延遲拆線時間均得到治愈。手術操作輕柔、盡量縮短手術時間及術后抗菌藥物合理運用能減少術后感染的發生，本組出現感染的病例均為復位固定困難，手術暴露時間過長的SandersⅣ型骨折說明了這點。術后出現創傷性關節炎的病足6例，其中3例通過Ⅱ期距下關節融合手術使疼痛得以緩解［16］。

綜上所述，跟骨的解剖復位不僅盡可能的維持了跟骨的正常生物力學特性，而且其復位的關節面也避免或延緩了相鄰跗間關節（主要是距下關節后關節面和載距突的中關節面）創傷性骨關節炎的形成。同時早期的功能鍛煉還能避免長時間外固定所帶來的患肢骨骼廢用性改變和踝關節伸屈受限。因此作者認為在患肢局部條件允許的情況下使用手術切開復位、植骨及鋼板內固定治療有移位的跟骨關節內骨折是完全有必要的，是得到了遠期隨訪肯定的。

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