非骨水泥型全髖關節置換治療強直性脊椎炎髖部病變近期療效觀察＊

萬永鮮，卓乃強，魯曉波，張忠杰，譚美云

（瀘州醫學院附屬醫院骨與關節外科，四川瀘州 646000）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及脊柱的慢性進行性疾病，本病的標志性特點是骶髂關節炎，髖關節受累的發病率為38%～66%［1］。全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）可有效改善患者髖部疼痛癥狀和關節功能，提高生活質量［2］。本文對本院2008年1月至2011年10月15例（23髖）采用了非骨水泥型THA治療AS髖關節病變的患者進行臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例（23髖）均確診為AS（按1984年修訂紐約的診斷標準［3］），其中男13例（20髖），女2例（3髖）；病程3～18年，平均10.2年；手術時平均年齡31.5歲（21～47歲）。7例行單髖THA，8例行雙髖THA，均為分次置換，間隔時間2周至1年。術前所有患者均有不同程度的髖關節疼痛和功能障礙，3例有屈髖畸形，3例患側髖關節呈完全骨性強直，活動度為0°，同時合并脊柱后凸畸形9例，所有患者生活均不能完全自理。術前患髖總活動度平均為30.4°（0～98°），Harris評分術前平均為25.5（2～58）分。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前充分評估患者全身情況，了解有無合并內科疾病、用藥情況、及有無慢性感染病灶。拍攝全脊柱，骨盆及雙下肢等比全長X線片，了解髖關節融合情況，初步判斷所需假體大小和真臼的位置。

1.2.2 手術方法 對3例有屈髖畸形者，采用髖關節前外側入路，其余均采用后外側入路，先對關節周圍攣縮的軟組織進行充分的松解，包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌，必要時行股內收肌切斷術。3例髖關節骨性強直、骨盆傾斜的患者，采用大轉子截骨術以便顯露髖關節腔。其他均在股骨小粗隆上1cm處截骨，沿髖臼緣或股骨頭頸結合部切除股骨頸，再用髖臼銼研磨股骨頭徹底清除在髖臼內的殘余部分，暴露出髖臼的骨性邊緣。保持合適的前傾和外展角打磨好髖臼后，選擇比骨性髖臼直徑大1～2mm的假體，假體的放置方向與髖臼打磨的方向一致，與髖臼周圍骨質密切接觸，安裝假體遵循壓力匹配原則，術中可用螺絲釘輔助固定。顯露股骨近端，用髓腔鉆擴大股骨干髓腔直至感到磨著堅硬的骨皮質。股骨側骨質疏松嚴重，假體安裝不穩定者，采用自體股骨頭打壓植骨。試模復位作髖關節各方向的被動活動，如果髖關節穩定性可以接受后安裝最終選定的非骨水泥固定型假體。沖洗傷口安放引流管縫合各層組織至皮膚，術中根據失血量補充紅細胞懸液200～800mL。雙側髖關節病變的至少間隔2周以上等傷口愈合拆線后再行另一側手術。

2 結 果

2.1 關節疼痛 術后11例（16髖）完全無痛，2例（3髖）僅有偶爾不舒服，2例（4髖）活動后仍疼痛，需不定時服用鎮痛藥。

2.2 關節活動度 術后髖關節活動范圍明顯改善，患者髖關節屈伸、收展、內外旋總活動度由術前的平均30.4°（0～98°）提高到術后平均182.8°（55～210°）

2.3 患者整體功能 本組病例隨訪12～36個月，平均18.3個月，療效滿意。術后恢復原來工作8例；從事輕體力勞動5例；2例行走時存在輕微疼痛，需扶單拐，生活基本自理。Harris評分由術前平均25.5（2～58）分提高到術后平均78.8（59～92）分，其中優9髖，良11髖，可3髖，優良率87.0%。

圖1 典型病例影像

2.4 X線檢查結果 15例（23髖）患者最近一次X線檢查分析，未見關節感染、假體松動、脫位，4髖發生異位骨化，發生率為17.4%。典型病例：男，37歲，雙髖部疼痛活動受限3年加重1年，診斷強直性脊椎炎，雙髖受累。入院后先后行雙髖關節置換，兩次手術時間相隔15d。見圖1。

3 討 論

AS患者早期一般可以通過藥物治療和功能鍛煉來控制癥狀，但是對于疼痛劇烈、病情發展快的患者就應盡早行手術治療。目前公認THA能夠有效改善關節功能，提高AS患者生活質量［4］。AS患者髖關節原始病變重，同時多合并骨質疏松，行THA時的年齡相對較輕，對髖關節功能的要求較高。因此，對手術適應證及時機、手術操作、假體的選擇、并發癥的預防要求就更高，通常又被認為是條件最差的THA的適應證之一［5］。

3.1 手術適應證及時機的選擇 AS患者一般較為年輕，隨著假體材料的改進，使用年限的延長及翻修技術的發展，年齡已經不是THA的禁忌證。而且對于AS患者一旦出現了藥物難以控制的疼痛和關節僵硬，早行THA患者獲益更大［6-8］。AS患者行THA手術時機就是當患者出現髖關節疼痛、僵硬而藥物治療無效，全身情況能夠耐受麻醉和手術的打擊，而不必等待血沉恢復正常，病變處于靜止期再行手術［9］。本組有5例手術時血沉高于正常，術后傷口恢復正常，髖關節疼痛完全緩解，功能滿意。作者認為在髖關節受損而沒有完全融合，髖臼形態正常時行THA，患者術后功能恢復的更好，本組3例術后功能恢復不理想的患者都是關節僵硬，變形，真臼缺失。

3.2 手術操作 AS患者關節僵硬或強直，肌肉萎縮，手術時切口一定要大，暴露充分。直視下有效松解髖關節周圍組織。因股骨頭和髖臼通常融合，可先行股骨頸截骨，然后再仔細的刮除融合的股骨頭，刮除不徹底將會引起臼杯的早期松動。AS患者髖臼常變薄，在處理髖臼時防止髖臼穿透，對于髖臼底較深的患者可將取下的松質骨均勻植于髖臼底部再安放臼杯。盡量不行大轉子截骨，保證臀部外旋肌群有良好的附著點，術后能早期下床活動。股骨側骨質疏松嚴重，假體安裝不穩定者，采用自體股骨頭打壓植骨，保證假體與骨質密切接觸，遵循壓力匹配原則，防止發生早期假體松動。

3.3 假體的選擇 隨著人們對AS認識的深入以及人工假體工藝的進步，年齡較大和骨質疏松嚴重的患者，采用骨水泥或鉸鏈式固定方式；年輕的患者采用非骨水泥固定型假體。年輕的患者THA術后髖關節的活動量較大，造成假體的磨損率加大，非骨水泥固定型假體為以后的翻修提供了方便，該型假體設計的進步，尤其羥基磷灰石涂層外套和微孔表面人工全髖關節具有多部位負重和緊密匹配的特點，使其初期的固定更加可靠，且其中、遠期的療效也令人滿意［10］。國外學者Kim等［11］對比了生物型與骨水泥型假體在術后功能改善及并發癥的發生兩方面沒有明顯差異。本組都是采用非骨水泥型人工髖關節，主要考慮到患者行THA時年齡較輕，平均31.5歲，而AS是一種慢性進展性疾病為將來二次翻修提供了方便。本組15例（23髖）最近一次隨訪，均無假體松動、移位、脫位和折斷的現象，假體的存活率為100%。

3.4 并發癥的預防 AS患者行THA術后早期并發癥主要是感染，晚期會出現假體松動、移位、脫位及周圍骨折和異位骨化等。避免早期并發癥主要是嚴格無菌操作，手術時間長，術中追加一次抗菌藥物及術后常規的預防感染治療。晚期并發癥中的假體松動、移位和脫位的發生與手術操作技術有一定的關系，術中假體位置的放置一定要正確，假體的穩定性遵循早期依靠壓力，晚期依靠骨質的長入原則。文獻報道異位骨化的發生率較高，具體的發病機制尚不清楚［12］。預防異位骨化的發生主要是術中傷口要沖洗干凈，術前及術后常規口服非甾體類抗炎鎮痛藥，既可鎮痛又起到預防異位骨化的作用。本組病例異位骨化的發生率為17.4%，也說明了非甾體類抗炎鎮痛藥預防異位骨化是有一定的效果。

通過本組病例說明了非骨水泥型THA治療AS髖關節病變，可以明顯緩解疼痛，重建關節功能，改善生活質量，臨床療效顯著，尤其對于年輕的患者值得臨床推薦。

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