98例老年橈骨遠端C型骨折內、外固定治療效果評價

劉廣東，闞世廉

（1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津骨科醫院手外科，天津 300211）

隨著社會人口老齡化的加劇，骨質疏松患者的不斷增多，老年橈骨遠端骨折的發生也呈逐年增加趨勢［1-2］。對于橈骨遠端骨折的手術治療，目前應用較多的是采用切開復位掌側鎖定鋼板固定或閉合復位外固定架治療，臨床報道兩種治療方式各有其優勢。然而，對于老年患者而言，比較橈骨遠端骨折外固定架與掌側鎖定鋼板治療臨床療效的報道并不多，為此，作者實施了一項臨床回顧性對照研究，以考察掌側鎖定鋼板與外固定架治療老年橈骨遠端C型骨折的早期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年1月至2010年12月因橈骨遠端C型骨折接受手術治療的98例（98側）老年患者的病例資料。根據手術方式不同，將患者分為兩組。Ⅰ組接受切開復位掌側鎖定鋼板固定治療，共50例，其中男22例，女28例；年齡60～75歲，平均67.5歲；平均體質量指數為（26.5±4.2）kg／m2；左側12例，右側38例；根據骨折的 AO分型，C2型骨折15例，C3型骨折35例。Ⅱ組接受閉合復位外固定架治療，共48例，其中男20例，女28例；年齡67～72歲，平均69.5歲；平均體質量指數為（25.2±3.9）kg／m2；左側12例，右側36例；根據骨折的AO分型，C2型骨折10例，C3型骨折38例。兩組均無開放性骨折患者。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 Ⅰ組病例采用腕掌側入路，深層顯露后，將橈側腕屈肌和橈動脈牽開，縱行切開、剝離旋前方肌，暴露骨折斷端，骨折復位后掌側鎖定鋼板、螺釘固定。術后腕部功能位石膏固定6周，6周后取下石膏進行功能鍛煉。Ⅱ組病例首先在第二掌骨及橈骨近骨折端穿入固定針，之后在牽引下對骨折端進行閉合復位，糾正骨折重疊、側方及旋轉移位，部分病例經皮置入科氏針以維持復位穩定。術中X線透視檢查骨折端對線、對位及固定針置入位置。術后6周取下外固定架進行功能鍛煉。

1.3 評估方法 分別于術前，術后6周、3個月、6個月、12個月對患者臨床及影像學資料進行隨訪。通過X線影像學工作站測量軟件在患肢正側位X圖像上測量每例患者的掌傾角、尺偏角，應用臂-肩-手功能障礙評分（disabilities of the arm，shoulder and hand scores，DASH）和患者自行評價量表評分（patient-rated wrist evaluation，PRWE）評估患者手術的臨床療效［3-4］。應用握力測試計測量患側手的握力，計算患側握力恢復的百分比，評估腕關節屈伸活動度及術后并發癥等。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0軟件進行數據的統計學處理。計量數據以表示，計數資料以率表示，采用Student t檢驗或成組四格表χ2檢驗進行組間比較，檢驗水準均取雙側α=0.05。

2 結 果

兩組患者均獲得為期12個月的隨訪。末次隨訪時，影像學評估結果表明，所有病例骨折均獲骨性愈合（外固定架及掌側鎖定鋼板固定的典型病例見圖1、2）。所有隨訪期內，患者的掌傾角及尺偏角組間差異無統計學意義（P＞0.05），具體數據結果見表1、2。腕關節屈伸活動度及握力測試結果組間差異無統計學意義（P＞0.05），兩組病例腕關節屈伸度及握力的術后恢復情況見圖3、4。臨床評估結果表明，在DASH及PRWE方面，在各個隨訪時間點上組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見圖5、6。

表1 兩組術后不同時間點掌傾角測量結果（，°）

表1 兩組術后不同時間點掌傾角測量結果（，°）

組別 n 6周 3個月 6個月 12 50 8.3±3.6 8.1±3.4 8.1±3.6 8.0±3.0Ⅱ組 48 8.2±3.9 8.0±4.2 8.0±4.3 8.0±4.4 t-0.276 -0.292 -0.301 -0.221 P個月Ⅰ組0.211 0.381 0.236 0.196

表2 兩組術后不同時間點尺偏角測量結果（，°）

表2 兩組術后不同時間點尺偏角測量結果（，°）

組別 n 6周 3個月 6個月 12 50 15.8±7.3 15.4±6.8 15.2±6.4 15.2±6.9Ⅱ組 48 14.9±8.6 14.6±8.2 13.9±8.6 13.6±8.0 t 0.456 0.545 0.338 0.613 P個月Ⅰ組0.682 0.671 0.542 0.185

圖1 典型病例1影像

圖2 典型病例2影像

圖3 兩組患者術后各時間點握力測試結果

圖4 兩組患者術后各時間點腕關節屈伸活動度測量結果

圖5 兩組各時間點DASH結果

圖6 兩組各時間點PRWE結果

在并發癥發生方面，Ⅰ組中1例（2%）患者術后6周取下石膏行功能鍛煉后出現肌腱刺激癥狀，12個月后骨折愈合，取出內固定物后癥狀緩解；1例（2%）于術后7d內出現切口部位紅腫，給予局部處理后炎癥反應得以控制，傷口愈合良好。Ⅱ組中9例患者（18.8%）在術后2周內出現固定針道的炎癥反應，其中8例（16.7%）刮取局部分泌物培養，未見細菌生長，經換藥處理，炎癥反應得以控制，另1例（2.1%）刮取局部分泌物沙雷菌培養陽性，并出現深部感染，更換為石膏固定，給予切開引流、感染灶清理，并給予靜脈抗菌藥物，最終感染得以控制，骨折畸形愈合。在并發癥發生率方面，組間差異有統計學意義（χ2=5.347，P=0.021），Ⅰ組顯著低于Ⅱ組。

3 討 論

橈骨遠端骨折在上肢骨折中最為常見［5］，對其有多種治療方式可供選擇，目前臨床報道較多的是采用切開復位掌側鎖定鋼板固定或閉合復位外固定架治療。由于老年患者骨密度降低，橈骨遠端骨折發生后，骨折斷端往往粉碎嚴重，因此以C型骨折最為常見，采用切開復位掌側鎖定鋼板固定有利于該部位骨折的解剖重建［6］，另外，鎖定鋼板結構對骨質的把持力更佳，因此預期骨折復位丟失的概率更低［7-8］。但鎖定鋼板固定需要對骨折斷端實施切開手術，因此對患者的創傷較大，治療費用也會增加。為此，有些臨床醫生建議采用閉合復位外固定架治療老年患者的橈骨遠端骨折［9］，閉合復位外固定架結合經皮置入科氏針輔助維持骨折復位，既有利于橈骨長度的恢復，也維持骨折復位及斷端的固定穩定，同時，其相對于切開復位手術創傷也較小，因此有利于骨折的愈合。

最近，Jeudy等［10］實施了1項隨機對照研究，對切開復位掌側鎖定鋼板固定與閉合復位外固定架治療橈骨遠端復雜骨折的臨床效果進行了比較。該研究中，患者的平均年齡均超過60歲，最終研究結果表明，盡管外固定架與掌側鎖定鋼板固定在骨折復位質量及復位的穩定性方面無顯著差別，但相比外固定架治療，鋼板固定組在整個隨訪期內的握力恢復更好，術后6個月的Cooney改良Green和O′Brien評分也更佳。這一臨床對比研究結果顯示，兩組患者在術后的骨折復位、握力及關節活動度恢復以及臨床評分方面均無顯著差別，外固定架治療組只有1例患者因感染導致外固定架拆除，進而引起骨折復位丟失，畸形愈合。

Abramo等［11］研究結果表明，在橈骨遠端骨折的手術治療中，外固定架治療與切開復位鋼板固定在其手術后1年的任何隨訪時間點上DASH均未表現出顯著差別。本研究結果與其一致，除了DASH。在12個月的隨訪中，PRWE也表現出組間差異，無論外固定架治療，還是切開復位掌側鋼鎖定板固定治療，在老年橈骨遠端C型骨折的治療中均可取得良好的臨床效果。

對于術后并發癥，以往文獻報道認為［12］，橈骨遠端骨折鋼板固定的肌腱并發癥較多，而外固定架手術容易出現傷口并發癥。在本研究中似乎也看到了類似結果，Ⅰ組中有1例患者在術后出現肌腱刺激癥狀，1例出現傷口并發癥；而Ⅱ組盡管未出現肌腱并發癥病例，但術后有9例患者發生了傷口并發癥，嚴重的1例患者甚至發生深部感染導致固定失效，Ⅱ組術后并發癥發生率高達18.8%，明顯高于Ⅰ組（4.0%），P＜0.05。

綜上所述，在老年橈骨遠端C型骨折的手術治療中，外固定架治療與掌側鎖定鋼板固定治療均可取得良好的臨床效果，二者的早期臨床評估結果基本相同，但外固定架治療的并發癥發生率更高。

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