從“全民覆蓋”指標看中國醫療保險制度的公平性

帥李娜

（1.華中師范大學 管理學院，湖北 武漢 430074；2.湖北中醫藥大學 管理學院，湖北 武漢 430062）

促進與保護健康對于人類福祉和經濟與社會持續發展不可或缺。1978年《阿拉木圖宣言》提出“人人享有衛生保健”的口號，1998年第51屆世界衛生組織大會明確指出，健康是一項基本人權，改善所有居民的健康是社會經濟發展的終極目標之一，并強調促進衛生領域的公平性和公正性是實現這一目標最重要的措施。當前世界各國衛生改革的趨勢，正體現了從效率——質量為主向公平——效率——質量并重的轉變。與此同時，醫療保健體系的公平公正也日益成為全球學界共同關注的重要課題，成果豐碩，各種理論與流派眾多。其中，哈佛大學公共衛生學院著名生命倫理學家諾曼·丹尼爾斯及其著述占有重要地位，他提出的“醫療保健公正論”（Just health care）在世界醫療保健領域有著重大影響，但國內學者相關研究甚少，運用其理論來分析中國醫療保險制度的更是闕如①可參見張艷梅：《論丹尼爾斯醫療保健公正理論》，《醫學與哲學》2007年第4期；張艷梅：《醫療保健公正研究》，2007年吉林大學博士論文。運用丹尼爾斯醫療保健公正理論分析臺灣地區醫保制度的可參見李瑞全：《臺灣醫療保健制度之公平性:一個初步分析》，《醫學與哲學》2007年第12期。。

從另一方面看，如果對國內醫療保健公平問題的研究狀況稍加回顧，我們也可發現丹尼爾斯的醫療保健公正理論對當前學界研究的現實意義。近年來，中國醫療保健公平問題的研究漸成熱點，成果較為豐厚，這些著述從不同層面廣泛地揭示了不公平的現狀，提出了醫療保險制度公平性的若干評價指標②相關文獻可參見劉波著：《中國新型農村合作醫療公平性與效率性研究》，中國社會科學出版社，2011年版；韓子榮著：《中國城鄉衛生服務公平性研究》，中國社會科學出版社，2009年版；沈華亮等：《深圳“統帳結合”醫療保險模式的運行效果評價》，《中國衛生事業管理雜志》1999年第3期；龔幼龍、陳家應等：《企事業職工家庭衛生服務公平性研究》，《中國衛生資源》2001年第5期；吳成丕：《中國醫療保險制度改革中的公平性研究——以威海為例》，《經濟研究》2003年第6期等。，然其不足也較為明顯：由于我國醫療保險制度的“碎片化”特征，相關研究大多以單一制度為對象，關注的是某一種醫療保險制度內不同人群受益的公平性問題，如果從整體的視角來看，這種微觀的公平性分析本身就存在不公平。而運用丹尼爾斯的醫療保健公正理論有助于我們將一個體系內的幾種制度納入同一層面進行橫向的公平性分析，面向整個社會人群來評價制度的公平性問題，探究幾種不同的基本醫療保險制度的客觀差異與公正分配之間的關系，有利于我們從整體上對中國醫保制度的公平性問題作宏觀、系統的思考。

運用丹尼爾斯的醫療保健公正理論分析中國醫療保險制度的公平性問題是一個非常復雜的系統工程，遠非一兩篇論文所能盡言。限于篇幅，本文將在簡要介紹丹尼爾斯的醫療保健10個公平性指標基礎上，重點從這10個指標的首要目標——“全民覆蓋”這一角度，來試著分析中國醫療保險制度之公平性意涵，以就正于方家，更多的討論以待來日。

一、醫療保健的1 0個公平性指標

諾曼·丹尼爾斯的“醫療保健公正論”是將羅爾斯（John Rawls）的正義理論延展到醫療保健領域的結果。丹尼爾斯認為，保持和達至公平平等機會（fair equality of opportunity）為醫療保健的基本原則，醫療制度是守護這一社會正義的機制，而所要達到的正義目標就是讓每一位公民在正常的物種功能之下即在公平的機會之下對社會資源進行競爭。因此，一切的醫療政策和設施都可將這個原則作為評斷的依據。[1]

他的醫療保健公正理論的貢獻主要有兩點，一是將西方主流的正義理論有力地延伸到醫療保健領域，結合大量經驗研究成果，豐富了正義理論的闡釋力度。[2]二是通過對醫藥資源合理分配的理論探討，提出了“10個公平性指標”的衡量體系，以對各種醫藥改革方案進行評估，因此具有重要的指導國家政策的作用。[3]

下面對丹尼爾斯的醫療保健公正理論之 “10個公平性指標”略作介紹。從1991年開始，丹尼爾斯與另兩位學者萊特（Donald W.Light）、克普蘭（Ronald L.Caplan）共同依據公平性的理念，對一些具代表性的改革方案作出比較分析，藉以評價不同方案的公平性。1996年，他提出檢視美國醫療保健改革方案的“10個公平性指標”（benchmark of fairness），旨在厘清在醫療保健改革中，與公平性相關的重要因素有哪些，并進一步說明應被考慮的理由，并依此予以分析、評估各個健康照護改革提案的合理性，進而建立一套符合社會公正的健康照護系統。這10個公平性指標涵蓋的內容如下：[3]

1.全民覆蓋——覆蓋與參與（Universal access—Coverage and Participation）

2.全民覆蓋——盡量減低非財務的障礙（Universal access—Minimizing Nonfinancial Barriers）

3.保健的全面性與利益統一（Comprehensiveness and U－niform Benefit）

4.財務之公平性——以社群訂定保費比率（Equitable Financing—Community-Rated Contributions）

5.財務之公平性——依付費能力訂定保費（Equitable Financing—By Ability to Pay）

6.經費所取得之價值——醫療上之效率（Value for Money—Clinical Efficacy）

7.經費所取得之價值——財務上之效率（Value for Money—Financial Efficiency）

8.向民眾負責（Public Accountability)

9.與其他開支之比較（Comparability）

10.病人具有的選擇的程度（Degree of Consumer Choice）

上述“10個公平性指標”雖然是丹尼爾斯的醫療保健公正理論所演繹出來的具體指標，但卻具有普遍指導意義。自1997年起，丹尼爾斯又與多位學者合作，運用這10個指標作為評估基準，對發達國家與發展中國家進行了一系列實證研究，如1997年于巴基斯坦，1999—2000年分別于泰國、墨西哥、哥倫比亞，2001—2003年于危地馬拉、中國云南、斯里蘭卡等等。

這10個指標中，“全民覆蓋”被丹尼爾斯視為公平性指標的首要指標。在丹尼爾斯看來，健康或疾病的差異會深刻影響一個人取得社會資源的機會，所以一個公正的社會應當提供每個人公平平等的機會，而為達到公平，在醫療保健上有必要采取強制式的全民保險制度，以彌補由教育、收入、社會經濟地位等所致的各種不平等。醫療改革方案也應該以如何達到最廣泛的參與為目標，消除人民因經濟因素之外的其他因素而不能享有基本的醫療服務的現象。需要指出的是，“全民覆蓋”作為首要指標雖然非常重要，但必須與其他指標相結合進行系統分析才更為有效。由于篇幅限制，下文僅從“全民覆蓋”這一指標對我國醫療保險制度的公平性作初步分析。

二、“全民覆蓋”指標與我國醫療保險制度的公平性

（一）全民覆蓋——覆蓋與參與。

丹尼爾斯認為，醫療保健不僅是一種福利，而且是一種權利，醫療保健權利就是要保障每個成員都能獲得合理份額的醫療資源的權利。丹尼爾斯還指出，每個人都有權利去要求擁有醫療保健服務，因為根據羅爾斯的正義論，一個正義的社會結構不僅要保障所有人的基本自由，還要保障每個人都能享有公平均等的機會，而醫療制度的安排是使每個人達到公平均等機會的一個重要條件，獲得和使用醫療資源是一種權利，因此丹尼爾斯提出每個人都有獲得醫療保健資源的權利。[4](p4-9)

經過幾十年來的衛生體制改革，目前基本醫療保險制度已在我國城鄉基本建立，制度規定的覆蓋人群范圍涵蓋了所有公民，不同從業狀態、不同年齡狀態的公民，不分性別、不分健康狀況都有一個可以參加的基本保險制度。城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱“城職保”）、城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城居保”）、新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）和城鄉醫療救助制度共同組成基本醫療保障體系，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。

圖1 基本醫療保險近4年參保人數變化圖

從圖1中我們可以看到，隨著我國基本醫療保險制度的發展與完善，近4年來我國三種基本醫療保險制度的參保人數不斷增加。截至2010年底，全國參加城鎮基本醫療保險人數為43263萬人。其中，參加城職保人數為23735萬人，比上年末增加1797萬人；參加城居保人數為19528萬人，比上年末增加1319萬人。①2010年度人力資源和社會保障事業發展統計公報，人力資源和勞動社會保障部網站。

圖2 中國城鄉醫療保障覆蓋率

與2003年相比，我國社會醫療保險覆蓋率提高了近3倍，保險覆蓋率在人群中的分布不均的現象有改善；城市地區基本消除了醫療保險覆蓋率的性別差異；兒童、無業人口及低收入人群的參保率也有較大幅度的提高，農村地區基本消除了參保率在人群間的差異。盡管醫療保險覆蓋的人口在逐年增長，但截至2011年，我國仍有12.9%的人口沒有任何的醫療保險（參見圖2）。我國醫療保險制度未實現全民覆蓋與參與的標準，顯然與現行體系的制度設計有關，全民覆蓋一開始并不是制度設計的目標。我們可以分別從現行的三種醫療保險制度進行考察：

1998年建立的城鎮職工基本醫療保險制度的保障對象為城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。而鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。可見此制度的重心是為雇員（職工）投保，沒有考慮到無工作的雇員家庭成員，因此兒童以及原來沒有單位的老人成為此制度實現普遍覆蓋的盲點。即使是正對政策鎖定的目標人群，社會醫療保險也沒有實現應有的強制性參保，財務狀況不佳的企業和財務狀況良好的企業（尤其是民營企業）拒不參保的情況并不鮮見。②社會保險應具有強制性，但是我國的諸項社會保險都存在強制性不足的問題。關于造成這一現象的原因，目前尚缺乏系統性、經驗研究扎實的分析。此外，相當一部分事業單位沒有加入社會醫療保險，這與我國事業單位的管理體制正處于轉型之中有關。

2003年開始建立的新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。主要原則是自愿參加，多方籌資。農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納合作醫療經費；鄉（鎮）、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。新農合與城職保制度的主要區別之一是強制性與自愿性，而非強制性恰恰是影響普遍覆蓋的重要因素之一。傳統的合作醫療制度中，雖然也遵循自愿性原則，但由于當時強大的行政動員力量，具有事實上的強制性，因此大多數農民得到了保障。但新政策從強制性回歸自愿性后，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。很顯然，老弱病殘者更愿意參加，因為他們受益的幾率相對更高。但他們的收入通常較低，繳費能力有限。而年輕健康者收入較高，支付能力強，但其受益可能性較低，因此參與意愿也較低。任其自由選擇的結果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者。

2007年開始試行的城鎮居民基本醫療保險制度是國務院進行醫療體制改革的最新舉措，這一大型政策如果順利推行，可以成功覆蓋被其他保險遺漏的人群，是向著全民保險邁出的重要一步。現有統計數據及研究顯示，有相當大一部分符合參保條件的城鎮居民實際上沒有參加保險。[5]在對城居保的參與意愿及影響因素的調查中顯示，居民個人特征如性別、教育程度和工作狀況對參與意愿沒有影響，而年齡、婚姻狀況和身體狀況對參與意愿有顯著的影響。不同地區的經濟發展水平存在差異.導致不同地區居民參加保險的意愿不同。西部地區居民的參與意愿要比中部地區和東部地區強。此外家庭平均收入水平和政府補貼水平的回歸系數十分顯著，且為正，這說明隨著收入水平和補貼水平的增加，居民的參與意愿更強。目前，城居保采取的個人繳費和政府補貼的籌資機制，在自愿原則下，能夠參加的是經濟上相對富裕的群體，而經濟困難的“弱勢群體”則會被排斥在外。經濟條件較好的居民更有可能享受政府提供的補貼及相應的醫療保障，這樣客觀上形成了富人既富又有保障。窮人越窮越沒有保障，政府對參與者的財政補貼，就變成一種典型的逆向轉移支付，這將會加劇醫療衛生領域的不平等。[6]

（二）全民覆蓋——盡量減低非財務的障礙。

丹尼爾斯認為醫療保健的道德重要性就是保護機會平等，保護機會平等是醫療保健資源分配的目的，應該依據機會平等原則制定最低限度的醫療保健。在丹尼爾斯看來，政府有積極的義務提供醫療保健，并通過設計保證所有人盡可能接近正常的醫療保健制度。因此，一個公平的醫療保健系統應該盡力阻止因疾病、不健康、或受傷而減少對個人開放的機會范圍，醫療保健資源的分配應該通過機會平等來確保公正。

從指標1的分析可以發現，我國現行的醫療保險制度不是丹尼爾斯所說的強制性的全民醫療保障，而是一種城鄉分割、群體分割的“碎片化”制度。這種多元分割的制度安排導致了城鄉居民在醫療保健的權利和醫療資源占有上存在著巨大的差異，直接損害了醫療體制的公平性。以下利用第四次國家衛生服務調查數據說明不同保險制度對覆蓋人群醫療服務利用的影響。

兩周就診率醫療保障差異。以公費醫療人群的兩周就診率為最高達18.7%，其次為新農合和城職保險人群，分別為15.5%和14.6%，以城鎮居民、其他社會醫保和未參加社會醫療保險人群的就診率相對較低。城市地區城職保覆蓋人群的兩周就診率為14.5%，公費醫療為19.0%，參加新農合者最高達20.2%，城鎮居民為10.4%，無醫療保險人群的兩周就診率僅為 8.3%①2008年中國衛生服務調查研究第四次家庭健康詢問調查分析報告，第33頁http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2009/t-4.htm。

表1 2008年調查地區不同醫療保障人群住院率（%）

表2 2008年調查地區不同醫療保障人群的應住院未住院比例(%)

不同醫保人群住院率。城市地區城職保覆蓋人群的住院率為9.2%，公費醫療人群為14.0%，城居保險人群為4.9%，無社會醫療保險人群的住院率最低為4.0%。農村地區合作醫療覆蓋人口住院率為6.9%，高于無醫保人群的4.8%。無論城鄉，公費醫療人群的住院率均很高（參見表1）。

應住院未住院比例醫保差異。城市地區城職保人群應住院未住院比例為24.0%，城居保為32.5%，而無社會醫療保險人群的比例為最高達36.8%。農村地區新型農村合作醫療人群的未住院比例為25.1%，與無社保人群的比例接近。不同類型城市中，無社會醫療保險和處于試點期的城鎮居民醫療保險的未住院比例均較高；不同類型農村地區中，四類農村的新農合未住院比例明顯低于無社會醫療保險者（參見表2）。

以上數據表明，不同醫療保險人群之間的醫療服務利用差別比較明顯，沒有醫療保險的人群的門診和住院率是最低的，而享有公費醫療的人群醫療服務利用率最高。不同醫療保險制度覆蓋人群醫療服務利用變化程度也有差異，城居保覆蓋人群因經濟原因選擇自我醫療病人比例明顯多于城職保的參保人口，新農合覆蓋人群中仍然存在大量應利用衛生服務而未利用的人群，而且經濟因素依然是重要原因。

丹尼爾斯為我們研究醫療保健公正問題提供了一個新的視角，對于我國正在不斷完善的醫療保障制度有重要的指導意義。我們應以公平均等機會原則作為醫療保健的道德原則，保證全體公民的醫療保健享有權，盡快實現人人享有醫療保障的公正目標。

[1]Norman Daniels.Justice and Justification:Reflective E－quilibrium[M].Cambridge:Cambridge University Press，1996.

[2]Norman Daniels,Bruce Kennedy,Ichiro Kawachi.Is Inequality Bad for our Health?[M].Boston:Beacon Press，2000.

[3]Norman Daniels,Donald W.Light,Ronald L.Caplan.Benchmarks of Fairness for Health Care Reform[M].Oxford:Oxford University Press，1996.

[4]Daniels N.Just Health Care[M].New York：Cambridge University Press，1985.

[5]林莞娟,劉國恩,等.城鎮居民基本醫療保險：中國邁向全民醫療保險的標志性一步[J].中國社會科學,2009,（1）.

[6]薛新東,劉國恩.城鎮居民基本醫療保險的參與意愿及影響因素[J].西北人口，2009,（1）,第 30 卷.