數字化乳腺X線攝影對圖像質量的影響因素

宋偉興

近年來我國乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢，影像學檢查對乳腺癌診斷起著舉足輕重的作用。在眾多的乳腺影像學檢查方法中，乳腺X線檢查因其對乳腺癌特別是僅表現為細小鈣化的導管原位癌具有較高的診斷準確性成為乳腺疾病的首選檢查方法，而臨床實際工作中高質量的乳腺X線圖像則是影像醫生正確診斷、避免漏診和誤診的前提。本文通過回顧性分析219例患者的數字化乳腺X線影像資料，旨在探討數字化乳腺X線檢查過程中的操作技巧及對圖像質量的影響因素。

材料與方法

1.臨床資料

隨機抽取2012年10～12月數字化乳腺X線攝影的影像資料219例，均為行雙側乳腺X線檢查的女性患者，年齡28～75歲，平均47.63歲。其中包括乳腺癌保乳術合并腋下淋巴結清掃術后的復查患者6例，良性腫物切除術或局部切檢術后的復查患者4例，乳腺巨大腫物者5例，其余204例患者均為乳腺視診陰性。

2.設備

美國Hologic公司LORAD Selenia全數字化乳腺機，Kodak6800干式打印機。

3.檢查方法

每位患者均行雙乳頭尾位（craniocaudal，CC）和內外斜位（mediolateral oblique，MLO）攝影。攝影前常規行乳腺視觸診，以明確病變位置并根據乳腺大小選擇適當的壓迫器。

4.攝片條件

均選用AUTO－TIME曝光模式，依患者的年齡、發育等情況設定合適的曝光條件。

5.評片標準

本組資料參考相關文獻制定的乳腺X線攝影與質量控制標準[1－3]，從以下幾個方面進行評價：

CC位評片標準：①乳頭位于切線位，與乳腺組織無重疊；②乳房內側組織顯示充分，同時盡可能多的包含外側組織；③壓迫適當，使得纖維腺體組織完全分離，充分顯示腺體后脂肪組織；④無皮膚皺褶；⑤無偽影；⑥CC位與 MLO位的后乳頭線（posterior nipple line，PNL）差距在1cm內。

MLO位評片標準：①胸大肌顯示充分，其下緣能顯示到后乳頭線或以下；②乳頭無下垂，呈切線位顯示；③乳房下皺褶分散展開，且能分辨；④壓迫適當，使得纖維腺體組織完全分離，充分顯示腺體后脂肪組織；

6.評級標準

對每幅圖像進行分析，符合上述所有要求者評為Ⅰ級片，即為優質片；有1項不符合者評為Ⅱ級片，即為合格片；有兩項及以上不符合者評為Ⅲ級片，即為不合格片。

結 果

1.圖像質量統計結果

219例患者的乳腺影像資料共有876幅圖像，其中Ⅰ級片（圖1）828幅，占94.52%；Ⅱ級片46幅，占5.25%。其中包括乳腺癌保乳術合并腋下淋巴結清掃術后復查患者（圖2）的圖像7幅；乳腺巨大腫物患者的圖像10幅；良性腫物切除術或局部切檢術后復查患者的圖像2幅；Ⅲ級片2幅，占0.23%。其中包括乳腺巨大腫物患者的圖像1幅，乳腺癌保乳術合并腋下淋巴結清掃術后復查患者的圖像1幅。

本研究中產生非Ⅰ級片的因素主要有皮膚皺褶（圖3、5），后乳頭線未達標準（圖4），乳頭未成切線位（圖6），乳腺下皺褶未展開（圖7）以及胸大肌顯示不充分（圖8，表1）。由于技師操作不當造成的非Ⅰ級片占60.12%（29／48），其中包括擺位方法不規范造成的非Ⅰ級片19幅，與患者溝通不充分造成的非Ⅰ級片9幅，乳腺壓迫不充分造成的非Ⅰ級片1幅；患者自身原因造成的非Ⅰ級片占39.58%（19／48）。

表1 數字化乳腺X線攝影產生非Ⅰ級片的因素

2.頭尾位胸大肌顯示率

在CC位的438幅圖像中可見胸大肌影有68幅，顯示率為15.53%。

討 論

盡管乳腺X線檢查已經進入了數字化時代，但要獲得優質的圖像還需要精心的體位設計和擺位技巧。如果操作不當，會導致患者重復檢查，接受額外的放射損傷，延誤診斷，更嚴重地甚至造成誤診或漏診[4]。

1.產生非Ⅰ級片的原因分析

本研究中非Ⅰ級片共48幅，主要因技師操作不當和患者自身原因兩方面所致。一方面，技師操作不當產生的非Ⅰ級片29幅，占60.12%，主要因擺位方法不規范、乳房壓迫不恰當和與患者溝通不充分造成，通常表現為圖像中的皮膚皺褶、乳頭未成切線位、后乳頭線未達標準、乳腺下皺褶未展開和胸大肌顯示不充分。由于乳腺的特殊解剖結構，MLO位和CC位是乳腺X線攝影采用的常規體位[5]。MLO位是乳腺組織成像最多的體位，可以很好地將乳腺的外上象限及腋下組織包括在照片內。而CC位作為與MLO位互補的常規體位，應確保將MLO位中可能漏掉的乳腺內側組織顯示出來，同時盡可能多地包含乳腺外側組織。本研究中技師擺位方法不規范產生的非Ⅰ級片19幅。究其原因拍攝CC位時往往只注重將被檢側乳腺盡量往外牽拉以求顯示胸大肌，對于影響圖像質量的皺褶及乳頭是否呈切線位缺乏關注；拍攝MLO位時，一味地強調腋下組織及胸大肌的顯示而將攝影臺升得過高，致使乳腺下部組織丟失。或是乳腺向上向外牽拉不夠，致使加壓后乳頭下垂，乳腺下皺褶未展開。由于該原因導致的圖像質量下降，可以通過技師精心的體位設計及擺位技巧大幅減少或消除。因此，攝影體位的標準化合理化對保證圖像質量具有決定性作用。另外，實施正確的壓迫也是乳腺X線攝影中保證影像質量的一個重要影響因素。本研究中乳腺壓迫不當產生的非Ⅰ級片1幅，主要因為拍攝MLO位時，壓迫點不在腺體而在胸大肌上，致使乳腺上壓力不充分，乳腺組織不能完全分離，乳腺下皺褶未展開而出現“駱駝鼻子”征，影響診斷的準確性[6]。乳腺壓迫不充分的影像主要表現為乳腺結構重疊、纖維及腺體組織曝光不一致以及運動偽影等，會給診斷帶來困難。正確的壓迫可減小乳腺厚度，降低曝光劑量，減少散射線，提高影像分辨率及照片對比度。同時適當加壓固定乳腺，可使乳腺各解剖結構充分分離，減少產生運動模糊的概率，提高影像清晰度[7]。因此，對乳腺實施適當地壓迫可直接影響成像質量。其次，擺位、壓迫過程中患者良好地配合對圖像質量也起著舉足輕重的作用[8]。本研究中技師與患者溝通不充分、患者配合不當造成的非Ⅰ級片占9幅，主要表現為部分乳腺組織被遮擋、后乳頭線未達標準、胸大肌顯示不充分。檢查過程中技師應主動與患者交談溝通，詳細說明檢查方法及流程，告知攝片壓迫時可能帶來的疼痛與不適，消除患者的恐懼心理。同時，擺位時還需患者配合完成一些攝片動作，如在操作中為減少盲區，患者需雙肩盡量放松；下頜部稍抬高后仰，避免頭部偽影；當患者對側乳腺組織有遮擋時，囑其用手將對側乳腺移出投照區；擺好攝片體位后叮囑患者盡量不要移動身體，避免產生運動模糊。所以，只有與患者不斷地溝通、交流，積極爭取患者的配合，才能更好地完成檢查[3]。另一方面，由于患者自身原因造成的非Ⅰ級片19幅，占39.58%。主要為①乳腺癌保乳術合并腋下淋巴結清掃術后復查患者被檢側乳腺變形、上臂無法抬起，致使腋下、胸大肌顯示不充分及產生皮膚皺褶；②腫物過大或牽拉皮膚者致使乳腺壓迫不充分及產生皮膚皺褶；③良性腫物切除術或局部切檢術后、疤痕嚴重者易產生皮膚皺褶；④肢體活動障礙者如偏癱、肩周炎等，配合檢查困難；⑤乳腺的解剖結構異常者如乳頭先天或后天凹陷等。此時，技師應根據患者的實際情況，盡可能使圖像質量滿足臨床診斷要求。本研究中的2幅Ⅲ級片，均為患者自身原因造成。一幅為CC位，因腫物過大，無法壓迫均勻，致使皮膚皺褶無法展開，乳頭不能呈切線位；另一幅為MLO位，因保乳術后，乳腺變形，致使皮膚皺褶無法展開，乳頭不能呈切線位。

2.檢查前準備及注意事項

檢查前技師要認真閱讀申請單，常規進行乳腺的視診和觸診，注意患者身上是否有項鏈、掛件、膏藥等影響攝影的異物，乳腺皮膚是否有破潰、腫脹等情況，了解是否有隆胸、腫物切除等手術史[9]，并在申請單上進行標注。文獻報道[10]患者應根據月經周期的變化選擇適當的攝片時間。這是因為乳腺隨月經周期的變化而發生周期變化，在增生期和分泌期因雌激素分泌水平的不斷提高使乳腺呈結節樣改變，并伴有乳腺脹痛及壓痛，月經后腺體結節樣改變可明顯縮小或消退，故檢查最佳時間是月經來潮后1周左右。此時乳房最不敏感，可以減少患者壓迫時的疼痛，且乳腺組織處于退化復原期，結構顯示相對清楚，利于診斷。如需月經期做乳腺X線檢查，曝光條件kV和mAs都應適當增加。

3.CC位的胸大肌顯示率

CC位中胸大肌的顯示表示照片中包含有足夠的乳腺后部組織，但僅有30%～40%的患者可顯示胸大肌影[1，11]。本組研究中胸大肌的顯示率為15.53%（68／438），較文獻報道低。主要原因有：①患者自身的條件所限，大部分中國女性腺體較致密、韌性大，不易牽拉，故投照時胸大肌不易顯示。②技師操作不規范，未適當牽拉乳腺組織，致使胸大肌顯示率較低。③本研究采用的全數字化乳腺機具有傾斜式壓迫板。壓迫乳腺后，壓迫板對乳腺產生朝向胸壁側的分力，會將部分胸壁側的乳腺組織推出，致使CC位胸大肌不易顯示。而當CC位未見胸大肌時，衡量CC位包括組織數量的最好指示是PNL。通常在體位正確的情況下，CC位與MLO中的PNL長度相差在1cm以內，可以肯定CC位中已包含了足夠的乳腺后部組織[1，11]。

綜上所述，高質量的乳腺圖像不僅取決于技師的技術操作能力，還需掌握與患者的溝通方法與技巧，實現體位設計最優化，從而為影像診斷醫生提高乳腺疾病診斷的正確率、避免漏診和誤診提供保證。

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