家族性高膽固醇血癥的64層CT 診斷二例

陳鶴，陳宏才，席仁剛，彭萬宏

家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，FH）是由于低密度脂蛋白受體基因突變引起的一組顯性常染色體遺傳缺陷病，以血清低密度脂蛋白升高為主要特征，伴有很高的心血管疾病發病率［1］。50%的FH 患者在60歲之前死于心肌梗死［2］，對其早期診斷可預防相關的冠心病的發病挽救更多人的生命［3-4］。當累及心血管系統時可在影像學上有特征性的表現，認識這種表現可以為臨床提供有價值的診斷信息［5］。現將臨床診斷的2例FH 64層螺旋CT 影像特點報告如下。

病例資料 病例1，男，19歲。發現皮膚多處黃色素瘤11年，間斷性胸悶氣短4年，胸痛3個月。患者長期服用月見草油口服，高膽固醇血癥未見好轉，自行停服。現因夜間出現胸悶氣短癥狀來院進一步診治。體檢：雙眼可見角膜弓，頸部、肘部、指關節、臀部、膝關節、跟腱、眼外眥等部位可見多個大小不等的黃色結節，部分融合，活動度大，無壓痛。主動脈瓣第2音亢進，主動脈瓣聽診區Ⅲ／6級收縮期雜音。心電圖：V1～V5、Ⅰ、AVL 波T倒置。實驗室檢查：總膽固醇（TC）5.74mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.76mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.4mmol／L，甘油三酯（TG）0.81mmol／L，脂蛋白（a）79.9mg／L，超敏C反應蛋白4.62mg／L。冠狀動脈造影：左主干以及前降支、回旋支及右冠狀動脈病變。MDCT 示主動脈瓣上、腹主動脈、腎動脈有不同程度狹窄，左主干、前降支及右冠狀動脈病變（圖1～4）。

病例2，男，36歲。10d前出現發作性腹痛，程度較劇烈，每次持續10min自行緩解，伴胸悶、惡心、嘔吐，有稀水樣腹瀉，無粘液、膿血，體溫最高達39°。體檢：心率90次／分，血壓130／75 mmHg，頸部、肘部、膝關節、跟腱等部位可見多個大小不等的黃色結節，無壓痛。主動脈瓣聽診區Ⅱ／6 級收縮期雜音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6ST 段倒置，呈冠狀動脈T 波，Ⅲ、aVF病理Q 波。超聲心電圖：左室下壁及后間隔基底段透壁心肌損害，胸腹動脈瘤形成。實驗室檢查：TC 15.4mmol／L，HDL-C 1.68mmol／L，LDL-C 12.24mmol／L，TG 2.7mmol／L，Lp（a）304mg／L，高敏C反應蛋白12.1mg／L，WBC 11.4×109／L，中性粒細胞74.2%。MDCT 動脈造影：左主干、前降支近中段、回旋支、右冠狀動脈開口部及第二轉折處管壁彌漫軟斑塊，多發中到重度狹窄改變；主動脈及頭臂動脈管壁廣泛不規則增厚，管腔不規則，主動脈全程管徑增寬，以降主動脈下段、腹主動脈為著，內可見附壁血栓形成（圖5、6）。

討論 FH 的臨床表現：FH 是由第19對染色體上的LDL受體基因的多種突變所引起的，LDL的受體缺陷引起血漿LDL代解代謝障礙、使血漿的LDL濃度異常升高。臨床表現為①高膽固醇血癥：純合子FH 患者是由于從其父母各遺傳獲得一個異常的LDL 受體基因，在患者體內沒有或很少有功能性的LDL受體，因而造成患者血漿中膽固醇水平高出正常人6～8倍；雜合子LDL受體數目僅為正常數目的一半，故其血清總膽固醇水平較正常人明顯升高，大部分患者血清總膽固醇水平最終可達9.1～12.9μmmol／L；②特征性黃色瘤：主要位于足跟、肘、膝、手背的肌腱，足部、眼瞼內眥等處。純合子在兒童時期出現，而雜合子多在30～60歲出現，為膽固醇積聚于間質間隙和組織巨噬細胞內所致；③早發的心血管疾病：純合子FH 患者較早出現主動脈粥樣硬化，多在10 余歲時就出現冠心病的臨床癥狀和體征，如得不到有效的治療，這些患者很難活到30歲，雜合子男性患者通常在40～50歲出現冠心病癥狀，而女性患者則大約比男性遲10年發生；④陽性家族史：目前已知，其遺傳方式主要是常染色體顯性遺傳。

圖1 左主干開口部可見鈣化，管腔局限性重度狹窄（箭）。 圖2 右冠狀動脈開口部可見鈣化，管腔局限性重度狹窄（箭）。圖3 頭臂動脈管壁增厚，以左頸總動脈為著（箭）。 圖4 主動脈瓣上管壁鈣化，管徑小于同水平降主動脈（箭）。圖5 主動脈瓣上管壁鈣化（箭）。 圖6 降主動脈管徑增寬，管壁增厚，管腔不規則（箭）。

FH 的臨床診斷標準：成人膽固醇＞7.8mmol／L，16 歲以下兒童膽固醇＞6.7mmol／L 或成人LDL-C＞4.9mmol／L，患者或親屬有腱黃色瘤者診斷為FH，其中膽固醇＞16mmol／L，患者有腱黃色瘤者診斷為純合子FH，未達純合子標準者診斷為雜合子FH［6］；對雜合子FH 的診斷，DLN 標準進行了詳細的量化［5］。對照以上兩種診斷標準，筆者報道的兩例患者均可確診為FH。

FH 的心血管疾病特征：FH 以較早發生動脈粥樣硬化為特征，累及部位比較特殊，常累及升主動脈根竇部、主動脈瓣及冠狀動脈開口部位，引起主動脈瓣增厚鈣化出現主動脈瓣狹窄或（和）關閉不全。主動脈瓣上狹窄及冠心病常為多支病變，并以累受冠狀動脈近端為特點。對于主動脈瓣狹窄及主動脈根部病變在純合子型FH 中常見，有人認為發生這種情況是由于幼年時期動脈粥樣硬化引起升主動脈壁的生長障礙，LDL 的高濃度可能會阻止主動脈生長基因的表達，從而影響主動脈的生長發育，而雜合子型中的主動脈瓣及主動脈根部病變是由嚴重的膽固醇血癥加快了主動脈瓣及主動脈的退行性病變所致。筆者所報道的2例主要累及主動脈根部及冠狀動脈近端，與文獻報道類似。

FH 的MDCT 檢查及意義：FH 特征性的心血管表現決定了FH 患者累及心血管系統，其影像學表現也具有其特征性。表現為主動脈瓣及主動脈根部病變，如果加以注意和認識可為臨床確定診斷提供可靠的診斷信息。Jones等［7］報道了4 例HFH 患者，橫斷面電子束CT 掃描顯示該組患者均有嚴重的主動脈根部狹窄及鈣化。馬展鴻等［6］報道1例FH 患者行電子束CT 增強掃描，顯示了主動脈瓣上狹窄。本組2 例年輕患者MDCT均顯示主動脈根部鈣化，具有特征性。目前64層螺旋CT 已開始應用，其無創、價廉及應用范圍廣等優勢使該技術可以及時發現FH 特征性心血管病變，評估其心血管病變情況，特別是冠狀動脈病變情況，指導臨床及時治療，并可以對患者進行追蹤復查。

［1］ Takada D，Emi M，Ezura Y，et al.Interaction between the LDL-receptor gene bearing a novel mutation and a variant in the apolipoprotein A-II promoter：molecular study in a 1135-member familial hypercholesterolemia kindred［J］.J Hum Genet，2002，47（12）：656-664.

［2］ Vergopoulos A，Knoblauch H，Schuster H，et al.DNA testing for familial hypercholesterolemia：improving disease recognition and patient care［J］.Am J Pharmacogenomics，2002，2（4）：253-262.

［3］ Kuch B，Bolte HD，Hoermann A，et al.What is the real hospital mortality from acute myocardial infarction？［J］.Eur Heart J，2002，23（9）：714-720.

［4］ Rosamond WD，Chamblesss LE，Folsom AR，et al.Trends in the incidence of myocardial infarction and in mortality due to coronary heart disease，1987to 1994［J］.N Engl J Med，1998，339（13）：861-867.

［5］ Austin MA，Hutter CM，Zimmern RL，et al.Genetic causes of monogenic heterozygous familial hypercholesterolemia：a HuGE prevalence review［J］.Am J Epidemiol，2004，160（5）：407-420.

［6］ 馬展鴻，曾建華，李世國，等.家族性高膽固醇血癥的影像學診斷［J］.中華放射學雜志，2004，38（4）：435-437.

［7］ Jones E，Feuerstein IM，Tucker E，et al.Aortic hypoplasia in homozygous familial hypercholesterolemia［J］.Am J Cardiol，1998，81（10）：1242-1243.