強直性脊柱炎所致活動性附著點炎的MRI分析

金紅花，程若勤，王化敏，楊鵬平，尚桂蓮

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸骨關節和肌腱韌帶附著點的慢性炎癥為主的全身性疾病［1］。本文搜集了經臨床確診的16 例AS所致活動性附著點炎患者的MRI影像資料進行回顧性分析，旨在提高對該病MRI影像特征的認識。

材料與方法

搜集就診時或經隨訪臨床診斷符合1984van der Linden紐約修訂標準［2］的16例AS并有明確活動性附著點炎患者的臨床及MRI資料，所有病例均經1名外科醫師和1名風濕科醫師進行體檢，2名有經驗的影像醫師參考臨床資料進行閱片。其中男11例，女5例，年齡15～46 歲，平均25.6 歲，病程3 個月～25年，治療時間0～17年，治療平均時間51.3個月。所用治療藥物為非甾體類抗炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤等，2例患者短期使用過生物制劑。全部病例均有不同程度下腰部、骶髂部和（或）大腿后部、盆部隱痛不適和壓痛，晨起或久坐后起立時明顯，且多數癥狀反復發作，呈間歇性或兩側交叉性，陰天或夜間加重，14例行BASDAI評分，總分（4.8±2.0）分?；灆z查：全部病例HLA-B27 陽性，血清類風濕因子陰性，CRP 水平（22±53）mg／L。

全部病例均行脊柱、骨盆及髖關節MR 平掃，13例行腰椎正側位X 線片，16 例均行骶髂關節X 線片或（和）骶髂關節CT 平掃，且骶髂關節按修訂的紐約標準分級。MR 檢查使用GE HDe 1.5T 高場磁共振掃描儀。髖關節MR 平掃：采用體部8通道相控陣列線圈，常規行冠狀面自旋回波（SE）T1WI、短時間反轉恢復序列（STIR）及軸面SE T1WI、脂肪抑制（FS）的快速恢復快速自旋回波（FRFSE）T2WI序列，層厚5mm，層間距1mm.。骨盆MR 平掃：所用線圈及掃描序列與髖關節相同，層厚6mm，層間距1mm。脊柱MR平掃：采用頸胸腰一體線圈，常規行矢狀面SE T1WI、STIR T2WI及軸面脂肪抑制的FRFSE T2WI，層厚4mm，層間距1mm。

采用SSPS 11.5軟件包Pearson相關分析法，對MRI活動性附著點炎的數量與患者的CRP 水平及BASDAI評分行相關分析。

結 果

全部患者骶髂關節X 線、CT 示關節間隙變窄，關節面下骨質不同程度硬化、小囊狀骨質侵蝕破壞等。13例腰椎X 線示不同程度骨質疏松及下腰椎小關節間隙模糊、變窄等，未見脊柱骨突明顯異常表現。

16例患者均有不同程度活動性附著點炎。體檢共有病變43處，為腰椎、髂峭、坐骨結節及髖部的局部壓痛點。MRI顯示病變共有80處，52處表現為肌腱、韌帶與骨附著部的骨髓及其周圍軟組織水腫，呈片狀長T1長T2信號（圖1～3），邊緣模糊，28處表現為附著點部骨髓或周圍軟組織水腫呈淡薄或明顯片狀高信號（圖1a、圖4）。其中脊柱骨突25 處，棘 突11 處，髂嵴9處，坐骨結節11處，恥骨及恥骨聯合10 處，股骨大轉子14 處。除脊柱外，其它部位多雙側對稱，以脊柱骨突、棘突及股骨大轉子、坐骨結節等部位為最常見。

16 例活動性附著點炎中，MRI顯示附著點炎的數量每例2～10處，其與患者的CRP（r＝0.539，P＝0.000）水平及 BASDAI（r＝0.475，P＝0.008）均呈正相關。

討 論

一般認為AS在遺傳與環境因子共同作用下，通過維持或激發一種不正常免疫應答而發病。國內發病率約0.3%，多發生于10～40歲，男性多見，男比女約為5∶1。病理改變主要為附著病和滑膜炎，附著病是AS的特征性病理變化，也是早期診斷重要的參數之一［3-5］。

圖1 AS骨盆及脊柱附著點炎。a）骨盆冠狀面STIR 示雙側恥骨聯合、左側坐骨結節骨髓和（或）周圍軟組織水腫呈明顯高信號灶（長箭），雙側髂嵴稍高信號骨髓水腫（短箭），同時可見雙側骶髂關節炎（短箭）；b）骨盆冠狀面STIR 另層面見雙側恥骨下支骨髓及周圍軟組織水腫呈明顯高信號灶（箭）；c）胸腰椎矢狀面STIR 示胸腰椎多個上、下關節突及棘突骨髓及周圍軟組織水腫呈明顯高信號灶（箭）。 圖2 AS脊柱附著點炎：胸腰椎矢狀面T1WI及STIR示T11椎棘突及周圍軟組織水腫，T1WI呈低信號、STIR 呈高信號表現（箭），同時可見胸腰椎多個椎體前緣炎癥呈長T1 長T2 信號及方形椎形成（短箭）。

AS附著點炎是較為隱匿的常見臨床表現，是判斷強直性脊柱炎病情活動性的重要指標之一。強軍等［6］報道其發病率約為AS患者的20%，臨床上很多AS患者附著點炎引起的局部疼痛非常頑固，部分病例以附著點炎為首發癥狀。接力鋼等［7］報道局部治療附著點炎取得了非常理想的效果。體檢往往因為病灶小、位置深在或壓痛難以明確定位等原因不能診察到全部病灶。

圖3 AS髖關節附著點炎。a）橫軸面T1WI（上圖）及同一層面T2WI壓脂像（下圖）示雙側股骨大轉子骨髓及周圍軟組織水腫，呈長T1、長T2 表現（箭）；b）冠狀面STIR 示雙側股骨大轉子對稱性高信號病變（長箭），同時可見雙側骶髂關節炎（箭）。圖4 AS骨盆附著點炎，骨盆冠狀面STIR 示右側髂前上嵴骨髓水腫呈明顯高信號表現（箭）。

MRI顯示AS 附著點炎早期及活動性病變以STIR 及T2WI抑脂序列顯示最佳。MRI的STIR 及T2WI抑脂圖像實際上是一純水像，由于脂肪高信號背景已受抑制，使水腫高信號顯示突出，能敏感發現組織的水腫［8］。AS早期活動性附著點炎MRI表現為肌腱、韌帶與骨附著部的骨髓和軟組織水腫，于STIR 及T2WI抑脂像上呈明顯片狀高信號表現（圖1～3），外周部多雙側對稱，較具特征性。此時CT 和X 線無陽性發現或有附著點骨質密度減低。隨著炎癥逐漸修復，水腫消退，最后受累部位鈣化、新骨形成，此時MRI亦可顯示骨皮質局限性缺損，邊緣毛糙呈蟲蝕樣，以T1WI顯示為佳，鈣化和骨化T1WI和T2WI均呈低信號表現。X 線表現為附著點區骨皮質侵蝕破壞，出現獨特的花邊樣或胡須樣骨化，以骨盆為明顯。隨著病變的反復發作，上述改變循環出現。MR 周而復始顯示水腫及骨質缺損、骨化，以水腫更明顯。CT和X 線反復發作期附著點區骨質侵蝕破壞、骨化掩蓋了活動性病變。本組16例MRI顯示80處骨髓和軟組織水腫；而X 線和CT 很難顯示早期活動性附著點炎，且不能區分活動性與非活動性病變，本組13例腰椎X 線片均未顯示脊柱骨突病變；另外MRI無射線，一次可進行較大范圍掃描及任意方位成像。因此MRI對AS附著點炎炎癥早期和活動性病變的敏感性是CT 和X 線所無法比擬的，是AS臨床活動性附著點炎早期診斷及療效觀察的最有效方法。

MRI顯示AS附著點炎與臨床有良好的相關性，在AS急慢性病變評分上的作用有待進一步加強。本組研究顯示MRI活動性附著點炎的數量與患者的CRP水平及BASDAI評分呈正相關，表明MRI所見與臨床一致，可以作為AS 活動性評價的一種手段。分析BASDAI可見它僅是患者對自身病情的主觀評價，未包含任何客觀指標，未能從整體上反映患者的疾病活動性，而MRI評價更為直觀與客觀。目前Madsen，Jurik等提出的AS MRI急慢性病變評分可以評估患者的病情，但該系統未包含脊柱后柱及其它部位附著點炎的改變，方便、有效的評分方法有待進一步探討。

然而現階段，專科醫師對MRI在顯示AS附著點炎中的作用認識不足，非?？漆t師對AS附著點炎缺乏足夠認識，特別是首發癥狀在外周關節的AS患者早期多被診斷為類風濕關節炎及滑膜炎，造成AS的誤漏診［9］。本組1例因下腰疼痛疑腰椎間盤突出及髖關節疾病來檢查，MRI顯示脊柱、骨盆多處附著點炎提示臨床進一步檢查確診，使早期治療成為可能。本組病例只研究了AS脊柱、骨盆、髖關節等處的附著點病變，研究部位有一定的局限性。

［1］ 曾慶馀.著力強直性脊柱炎早期診斷的研究［J］.中華風濕病學雜志，2000，4（6）：335-336.

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