依托咪酯維持麻醉應(yīng)用于老年患者逆行胰膽管造影術(shù)中腦電雙頻指數(shù)和血流動力學(xué)變化

牛金柱，李 坤，蘭海濤，王 卉，常 成

心血管系統(tǒng)生理改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體數(shù)量下降使老年人對麻醉藥敏感性增加。依托咪酯對心血管及呼吸系統(tǒng)抑制作用輕，已應(yīng)用于胃腸鏡檢查麻醉［1-2］，但應(yīng)用于老年患者逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)的研究報道較少。2009年10月—2011年6月筆者觀察了依托咪酯維持麻醉應(yīng)用于16例老年ERCP中腦電雙頻指數(shù)(BIS)和血流動力學(xué)的變化，并與丙泊酚維持麻醉進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選擇擇期ERCP老年患者32例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)前均意識清楚，合作。無依托咪酯、丙泊酚或脂肪乳過敏史，無嚴(yán)重打鼾或酒精濫用史及精神異常。隨機分為兩組。依托咪酯組16例，男8例，女8例;平均年齡(66±7)歲。丙泊酚組16例，男10例，女6例;平均年齡(68±5)歲。

1.2 麻醉方法 兩組麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0．5 mg，患者取俯臥位。連接邁瑞T5型生命體征監(jiān)護(hù)儀，平臥5 min后記錄患者清醒時(麻醉前)的心率(HR)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及BIS作為基礎(chǔ)值。內(nèi)鏡檢查治療術(shù)前1 min，5～10 s內(nèi)靜脈注射芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號:20090508)1 μg/kg，咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號:20080305)0.05～0．10 mg/kg，隨后分別靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號:20090106)0．2～0．3 mg/kg或丙泊酚(費森優(yōu)斯公司，批號:20080105)1～2 mg/kg，待患者睫毛反射消失后停止注射。麻醉維持:依托咪酯(依托咪酯組)以0．8～1．2 mg/(kg·h)、丙泊酚(丙泊酚組)以 4～6 mg/(kg·h)微量泵持續(xù)輸注。術(shù)中保留自主呼吸，通過鼻導(dǎo)管持續(xù)供氧3～5 L/min。手術(shù)結(jié)束前5 min停止依托咪酯或丙泊酚輸注。手術(shù)由同一操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄麻醉前，麻醉維持1、5、30 min及清醒(停止給藥至呼之能睜眼)時的BIS、SpO2、HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用方差分析，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

依托咪酯組手術(shù)時間為(76．15±28．22)min，丙泊酚組為(78．66±22．21)min，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉前BIS值及血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉維持后BIS值較麻醉前均下降(P＜0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組血流動力學(xué)指標(biāo)麻醉維持1 min時均下降(P＜0.05)，丙泊酚組 SpO2、SBP、DBP較依托咪酯組下降顯著(P＜0.05)，丙泊酚組麻醉維持5、30 min時 SBP、DBP均下降，較且依托咪酯組下降顯著(P＜0.05)，其余指標(biāo)麻醉維持期間均恢復(fù)并保持穩(wěn)定，患者清醒時血壓恢復(fù)正常，心率較麻醉前增快(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組逆行胰膽管造影術(shù)老年患者術(shù)中BIS及血流動力學(xué)變化比較(±s)

表1 兩組逆行胰膽管造影術(shù)老年患者術(shù)中BIS及血流動力學(xué)變化比較(±s)

注:BIS:腦電雙頻指數(shù)，SPO2:脈搏氧飽和度，SBP:收縮壓，DBP:舒張壓，HR:心率;與本組麻醉前比較，aP＜0.05;與丙泊酚組比較，cP＜0.05

清醒依托咪酯組 16 BIS 98．65 ±6．58 60．00 ±1．60a 63．56 ±4．66a 66．36 ±6．68a 89．36 ±4．66組別 例數(shù) 指標(biāo) 麻醉前 麻醉維持1 min 麻醉維持5 min 麻醉維持30 min a SpO2 0．978 ±0．008 0．960 ±0．010ac 0．968 ±0．005 0．976 ±0．007 0．978 ±0．009 SBP(mmHg) 129．9 ±11．6 114．6 ±9．9ac 126．6 ±9．9c 128．3 ±10．7c 138．6 ±12．6 DBP(mmHg) 78．3 ±10．6 66．0 ±7．8ac 78．3 ±8．6c 77．0 ±9．7c 88．6 ±6．6 HR(次/min) 88．2 ±5．8 66．2 ±7．8a 78．3 ±10．1 80．1 ±8．6 112．8 ±10．3a丙泊酚組 16 BIS 97．56 ±5．68 58．00 ±1．80a 60．23 ±3．36a 65．23 ±5．36a 88．23 ±5．66a SpO2 0．976 ±0．007 0．940 ±0．009a 0．970 ±0．007 0．975 ±0．006 0．976 ±0．008 SBP(mmHg) 128．3 ±10．7 88．4 ±9．6a 96．9 ±11．2a 106．2 ±11．6a 129．8 ±8．3 DBP(mmHg) 76．5 ±9．8 55．7 ±7．6a 61．3 ±8．5a 67．8 ±8．6a 83．6 ±9．3 HR(次/min) 83．6 ±11．2 61．7 ±11．0a 62．8 ±9．9 76．3 ±9．3 106．8 ±8．2a

3 討論

BIS與麻醉時鎮(zhèn)靜水平和血漿鎮(zhèn)靜藥濃度有良好的相關(guān)性［3］。文獻(xiàn)報道，依托咪酯應(yīng)用在 ERCP麻醉中患者BIS維持65左右可避免麻醉過深和術(shù)中知曉［4］。本研究依托咪酯或丙泊酚麻醉后BIS值降低至60左右可避免內(nèi)鏡插管對咽喉的刺激，術(shù)中維持BIS在65左右，患者無肢體動和抵抗，提示均達(dá)到了滿意的麻醉深度，所有患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，這可能與老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥敏感性增加有關(guān)［5］。

依托咪酯為非巴比妥類靜脈麻醉藥，對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)無明顯抑制作用，特別是在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持中血流動力學(xué)穩(wěn)定是其突出優(yōu)點。該藥對冠狀動脈有輕微的擴張作用，使其阻力降低，血流增加，心肌耗氧下降，更適合于老年患者及心肺等重要臟器儲備功能降低的患者［6］。丙泊酚以其起效快、恢復(fù)時間短、無蓄積等優(yōu)點已廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查治療術(shù)，但其對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均有明顯的抑制作用［7］。本研究兩組SpO2及血壓在麻醉維持1 min時均下降，但丙泊酚組較依托咪酯組下降顯著，與筆者前期研究結(jié)果相同［8］。兩組血壓在麻醉維持1 min時較麻醉前降低，這可能與麻醉誘導(dǎo)復(fù)合了芬太尼、咪達(dá)唑侖，致每搏輸出量減少，外周阻力降低有關(guān)，丙泊酚組麻醉維持5～30 min血壓始終處于較低水平，但依托咪酯組麻醉維持5 min后血壓即基本恢復(fù)并保持穩(wěn)定，這與依托咪酯不影響交感神經(jīng)緊張性放電、不影響對維持血壓起重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射(血壓感受器)有關(guān)［9］。而丙泊酚的降壓作用與其對心臟乳頭肌有直接抑制收縮作用及其可明顯擴張周圍血管，抑制血管運動中樞作用，使靜脈張力和外周阻力降低有關(guān)［10］。

本研究證明，在達(dá)到相似的鎮(zhèn)靜深度時丙泊酚組血流動力學(xué)指標(biāo)波動明顯，提示常規(guī)劑量的依托咪酯較丙泊酚用于老年患者更能獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。有研究表明，隨著年齡的增加麻醉藥物的半數(shù)有效量(ED50)下降，說明患者年齡越大對麻醉藥的敏感性越強，可能與老年患者血清蛋白濃度降低導(dǎo)致非結(jié)合的藥物濃度增高有關(guān)［10］。本研究結(jié)果顯示，兩組在清醒期由于麻醉變淺，對疼痛有感知，心率較麻醉前增快。由于依托咪酯與丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用均較弱，因此ERCP中配以鎮(zhèn)痛藥芬太尼，尤其當(dāng)手術(shù)刺激較強時(如進(jìn)入胰膽管口時)，患者出現(xiàn)血壓增高和心率增快時，輔助追加芬太尼30～40 μg可在保證良好的鎮(zhèn)痛效果的同時維持心血管功能穩(wěn)定［8］。

綜上所述，依托咪酯與丙泊酚靜脈維持麻醉應(yīng)用于老年患者逆行胰膽管造影術(shù)中均可達(dá)到滿意的麻醉深度，但依托咪酯組較丙泊酚組血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

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