硝酸甘油預防婦科腹腔鏡手術患者眼內壓增高的效果觀察

蘭海濤，牛金柱，李 坤，董 蕭

婦科腹腔鏡術中患者眼內壓增高諸多文獻均有報道［1-3］，究其原因是多方面的，但CO2氣腹和特殊體位是影響患者眼內壓的重要因素，同時氣腹對心血管反應的影響也很明顯，尤其是對合并有冠心病、高血壓、青光眼等的婦科疾病患者影響更具危害性。盡管全麻藥物可以降低眼內壓［4］，但不能對抗氣腹及頭低位對眼內壓的作用。曾有作者采用一定的方法預防術中眼內壓的升高［5］，但實際應用存在一定局限性。本研究擬評價持續泵注小劑量硝酸甘油對預防婦科腹腔鏡手術中患者眼內壓增高的有效性。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選擇筆者所在醫院2011年12月—2012年5月收治的擇期婦科腹腔鏡手術患者36例，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，除外糖尿病、高血壓、青光眼及其他急慢性眼部疾病患者。將36例隨機分為觀察組和對照組，每組18例。觀察組平均年齡(41．9±7．0)歲;平均身高(158．0 ±2．8)cm;平均體重(60．4 ±6．9)kg;全子宮切除術11例，次全子宮切除術3例，卵巢囊腫剝除術及子宮肌瘤剝除術各2例。對照組平均年齡(41．8 ±8.6)歲;平均身高(157．4 ±3．1)cm;平均體重(60．3±6．4)kg;全子宮切除術9例，次全子宮切除術2例，卵巢囊腫剝除術4例，子宮肌瘤剝除術2例，單側附件切除術1例。兩組年齡、身高、體重、疾病種類、ASA分級等資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均未使用術前藥，均采用靜脈復合全身麻醉。麻醉誘導依次給予咪達唑侖0．1 mg/kg、依托咪酯 0．3 mg/kg、維庫溴銨 0．1 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg，輔助通氣3 min 后氣管插管，術中行間歇正壓通氣(IPPV)控制呼吸，通過調整呼吸參數維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在30～35 mmHg。插管后觀察組采用微量泵持續泵注硝酸甘油2～3 μg/(kg·min)、丙泊酚 6～8 mg/(kg·h);對照組單純泵注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)。手術結束前5 min停用丙泊酚，硝酸甘油維持于手術結束時，術中按需間斷給予芬太尼及維庫溴銨。氣腹后取頭低腳高30°體位，術中氣腹壓力均維持在10～12 mmHg。

1.3 觀察指標 監測并記錄入室平臥靜息3 min后(T0)的眼內壓、收縮壓、舒張壓、心率作為基礎值。術中測量并記錄氣腹及改變體位后30 min(T1)、60 min(T2)、撤銷氣腹后10 min(T3)的上述指標。

監測方法:入室開放靜脈后，連接邁瑞T5型生命體征監護儀監測收縮壓、舒張壓、心率;用0．1%鹽酸奧布卡因滴眼液滴右眼行表面麻醉，由眼科專業醫師采用YZ7A壓陷式眼壓計(蘇州六六視覺科技股份有限公司)測定眼內壓3次取平均值，計為一次眼壓值。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11．0統計軟件進行統計學處理，所有計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用方差分析，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 眼內壓比較 兩組T1、T2時眼內壓均高于本組T0時(P＜0.01)，T3時接近術前(P＞0.05)。與對照組同時點比較，觀察組T1、T2時眼內壓均明顯降低(P＜0.01)，T3時差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 血壓、心率比較 觀察組T1～T3時收縮壓、舒張壓均低于T0時(P＜0.01)，對照組收縮壓、舒張壓各時點比較差異均無統計學意義(P＞0.05);觀察組收縮壓、舒張壓在T1～T3時明顯低于對照組同時點(P＜0.01)。兩組心率組間及組內比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組婦科腹腔鏡手術患者眼內壓及血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組婦科腹腔鏡手術患者眼內壓及血流動力學指標比較(±s)

注:T0:麻醉前，T1:氣腹并改變體位后30 min，T2:氣腹并改變體位后60 min，T3:撤銷氣腹后10 min;與本組T0時比較，bP＜0．01;與對照組同時點比較，dP ＜0．01

時點 觀察組(n=18)眼內壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/min)對照組(n=18)眼內壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/min)T0 13．8 ±1．9 125．7 ±14．3 77．5 ±8．5 80．2 ±14．4 13．4 1 ±8．3±1．4 125．8 ±11．9 81．2 ±8．4 81．2 ±8．4 T1 16．4 ±2．5bd 103．6 ±11．2bd 60．5 ±9．1bd 78．8 ±12．9 19．5 ±1．7b 124．8 ±15．1 81．1 ±8．0 81．1 ±8．0 T2 16．0 ±1．9bd 102．6 ±10．7bd 62．6 ±6．3bd 78．2 ±12．0 21．9 ±2．4b 128．5 ±12．3 83．1 ±5．6 83．1 ±5．6 T3 14．3 ±1．8 106．4 ±11．9bd 65．1 ±10．4bd 79．2 ±11．7 14．4 ±1．72 131．8 ±10．9 84．1 ±8．3 84．

3 討論

眼內壓是由房水的生成和外流之間的平衡來調控的，而房水是由睫狀突生成，并經后房瞳孔進入前房，大部分的房水通過房角的小梁組織外流，也有小部分透過睫狀肌和虹膜根部細胞間的空隙外流。實驗已證明，在人眼內小梁網、睫狀肌、脈絡膜，均含有一氧化氮合成酶(nitric oxide synthase，NOS)，人體通過NOS合成內源性的一氧化氮(nitric oxide，NO)，少量的NO可以維持血管生理舒縮功能和正常的血管緊張度［6］。藥物作用于適當的受體或酶可改變睫狀突房水生成的速度，也可改變小梁和睫狀肌的形態或功能而影響房水的外流，進而調控眼內壓［7］。硝酸甘油的基本作用是舒張血管平滑肌，尤其對靜脈平滑肌的作用更為顯著，可以降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量，因而長期以來主要用于心絞痛和心功能不全的治療。低劑量硝酸甘油對動脈擴張作用較弱。硝酸甘油的擴血管作用是通過在體內代謝釋放NO，作用于血管平滑肌，它作為外源性的NO供體，屬于NO增效劑，對眼部小梁網具有松弛作用［8-9］。

本研究結果顯示，持續泵注小劑量硝酸甘油可以抑制婦科腹腔鏡手術中患者眼內壓的增高，同時降低血壓，但對心率影響不明顯。證明硝酸甘油一方面通過擴張靜脈降低了中心靜脈壓，有利于脈絡膜靜脈回流，減少房水生成;另一方面由于釋放NO降低了小梁網的張力，促進了房水外流，因而抑制了患者眼內壓的不斷增高，但這種作用不能完全抵消氣腹對靜脈系統的影響，這就出現了本研究中觀察組眼內壓略高于基礎值的情況。同時小劑量硝酸甘油還可以在一定程度上降低血壓，維持循環穩定，減少心肌耗氧量，對合并有冠心病、高血壓者具有有利的影響。NO對細胞的效應具有雙重性，低濃度時對細胞有保護作用，而高濃度時則對細胞有毒性損傷作用［10］。盡管也有應用硝酸甘油后出現視物模糊及誘發急性青光眼的個案報道，但術后隨訪未發現因硝酸甘油引起的不適反應。由上述理論筆者推測硝酸甘油對青光眼患者也具有一定的降眼壓作用，這與劉凡［11］的結論有相似性。Nathanson 等［12］的研究也認為NO對青光眼的作用存在有益的一面，并推測NO增效劑可能用于青光眼的治療。但硝酸甘油作用于局部后所釋放的NO的量難以確定，其應用劑量大小和對合并不同類型青光眼患者的影響等問題，還需進一步研究。

綜上所述，持續泵注小劑量硝酸甘油能夠降低腹腔鏡婦科手術患者的眼內壓，同時還可以減輕氣腹對患者血流動力學的影響，有益于合并有冠心病、高血壓患者術中的麻醉管理。筆者認為，該方法對合并青光眼的患者行腹腔鏡手術也具有一定的適用性，但對此還需進一步研究探討，應用時需慎重，必要時應加強術中眼內壓監測。

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