血培養標本8223例中病原菌菌群分布及耐藥性分析

宋 娟，華 川，于 穎，孫 婷，李 楊，李蘇利

血流感染是嚴重的全身性感染，起病急、病死率高，嚴重威脅患者的生命。近年來由于器官移植、抗腫瘤藥物、廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛開展與應用，以及各種介入性檢查治療和導管置留等有創操作使多種條件致病菌成為病原菌，從而造成臨床菌血癥、敗血癥和院內感染的發生率日益升高［1］。血流感染給臨床所帶來的影響已不容忽視。了解血流感染患者病原菌的分布和對常用抗菌藥物的耐藥情況，對指導臨床用藥、提高治愈率、降低病死率均有非常重要的意義，故筆者對所在醫院2007年1月—2011年12月血培養標本中病原菌的分布和常見病原菌的藥物敏感情況進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源 菌株來自筆者所在醫院2007年1月—2011年12月送檢的住院和門診患者的血培養陽性標本，其中同一患者連續兩次分離出同一菌株者不重復計入。

1.2 方法

1.2.1 病原菌鑒定及藥敏測定:采用法國生物梅里埃公司Bac/ALERT 3D全自動血培養儀和VITEK-2全自動細菌鑒定分析儀培養和鑒定細菌，采用K-B紙片擴散法進行藥敏試驗，其中超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的檢測采用抑制劑增強紙片法;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢測采用頭孢西丁檢測法。結果判定依據美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)制定的標準。抗菌藥物紙片購于英國OXOID公司，血培養瓶、各種培養基等均為法國生物梅里埃公司產品。

1.2.2 質控菌株:大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923等均購自衛生部臨床檢驗中心。

1.3 統計學處理 病原菌菌譜及耐藥性分析應用WHONET 5．4軟件，同一患者分離出的相同菌株做一次分析。

2 結果

2.1 血培養陽性率及菌群分布 2007年1月—2011年12月5年全院共送檢血培養標本8223例，其中陰性標本7458例，陽性標本765例，陽性率為9．30%。經查閱病歷確診為血流感染者共650例，獲病原菌659株，其余115例檢出的116株細菌確定為污染菌。659株病原菌中革蘭陽性球菌422株，占64．04%;革蘭陰性桿菌209株，占31．71%;革蘭陽性桿菌 5株，占 0．76%;真菌 23株，占3.49%;具體菌群分布見表1。

表1 血培養分離659株病原菌構成

2.2 主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 在422株革蘭陽性球菌中，金黃色葡萄球菌229株，凝固酶陰性葡萄球菌137株，其中MRSA為66.38%(152/229)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)為64．23%(88/137)，呈現出對抗菌藥物的多重耐藥性;未發現耐萬古霉素的葡萄球菌和腸球菌;腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率高達79．31%。見表 2。

表2 血培養分離主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率95株大腸埃希菌中產ESBLs的菌株有61株，占64．21%(61/95);38株肺炎克雷伯菌中產ESBLs的菌株有21株，占55．26%(21/38)。主要革蘭陰性桿菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮鈉－舒巴坦較敏感。見表3。

3 討論

3.1 病原菌分布 本研究8223例血培養標本陽性率為9.3%，低于鄧紅麗等［2］報道的14.8%和邵敏偉等［3］報道的 12.4%，略高于陳瀟等［4］報道的6.2%，可能與標本來源、培養條件和地區差異有關。表1顯示血標本中病原菌分布較廣，分離的659株病原菌中，革蘭陽性球菌的檢出率高于革蘭陰性桿菌，與有關文獻革蘭陰性桿菌分離率高于革蘭陽性球菌［3-4］的報道有差異，可能與臨床用藥程度有關，且不同時期、不同地域菌種分布存在一定的變遷。

表3 血培養分離主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

本研究顯示，革蘭陽性球菌占64.04%，其中金黃色葡萄球菌占首位，同時發現凝固酶陰性表皮葡萄球菌在血培養中的檢出率升高，由于該菌生于人體皮膚表面，如果血培養的操作不嚴格很容易發生污染，另一方面，當機體抵抗力下降時容易成為條件致病菌。故當血培養中分離出表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌時，應首先判斷該菌是否為污染菌。本次監測共檢出表皮葡萄球菌192株，其中126株確定為致病菌，66株確定為污染菌。筆者發現，如血培養48 h內報警或同一患者的多個血培養瓶示陽性，經聯系臨床結合患者癥狀多可確定菌血癥，否則不排除污染的可能。因此臨床醫師應結合患者病情和實驗室檢查資料綜合考慮。

本研究顯示，革蘭陰性菌占31.71%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率較高，與其他醫院相似，但銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的血培養檢出率低于文獻報道［3-5］。但是布氏桿菌的檢出率較高，可能原因為:隨著農村養殖業的發展和居民生活水平的提高，牛奶成為常用食品;養寵物的家庭增多，也與發病人群及發病季節性變異有關［6-7］。

本組資料中，真菌構成比為3.49%。真菌血癥的發生可能與抗菌藥物的廣泛使用和住院患者自身免疫功能低下有關［8-9］。一方面化療、激素、侵入性操作等破壞了機體免疫屏障;另一方面，第3代頭孢菌素、亞胺培南－西司他汀鈉等廣譜抗菌藥物的長期應用，使得一些敏感菌株被殺死或被抑制，真菌得以生長繁殖，最終導致菌群失調繼發二重感染。血培養真菌檢出率的逐年升高，提示臨床醫師盡量避免不必要的預防性用藥，以減少真菌感染的發生。

我院2例產單核李斯特菌均于新生兒血標本中檢出，為分娩時經胎盤感染。此菌在陽性桿菌中致病性較高，一旦感染引起一系列癥狀，如流產、敗血癥、腦膜炎等，病死率高達30%［10］。臨床應加強對李斯特菌病的認識，對疑似者，特別是孕婦，應及時作相關細菌學檢測，早期診斷、合理用藥，降低宮內感染的發生率和病死率。

3.2 病原菌耐藥性分析 血培養病原菌耐藥性的監測一直是指導臨床合理用藥的重要依據。本研究顯示，筆者所在醫院血培養分離的革蘭陽性球菌中，葡萄球菌和腸球菌對萬古霉素仍高度敏感，未檢出耐藥株。葡萄球菌屬對青霉素、紅霉素、克林霉素和復方磺胺甲口惡唑的耐藥率較高，均＞70%，對利福平、呋喃妥因的耐藥率較低，均＜20．0%。腸球菌屬對高濃度慶大霉素耐藥率高，提示對此種菌株采用慶大霉素聯合氨芐西林治療無協同作用。值得注意的是如大量使用萬古霉素可引起MRSA和MRCNS的增加。本研究中MRSA和MRCNS的檢出率分別為66．38%和64．23%，所占比例較高，耐藥嚴重且傳播迅速，給臨床感染控制工作帶來了嚴峻的挑戰。

本研究結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青霉素類，第1、2代頭孢菌素類和復方磺胺甲口惡唑的耐藥率＞70%，對含酶抑制劑的抗菌藥物頭孢哌酮鈉－舒巴坦和哌拉西林鈉－他唑巴坦鈉較敏感，耐藥率＜20%。本組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs陽性率分別64．21%和55．26%，而質粒介導的ESBLs是腸桿菌科細菌特別是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內酰胺酶類抗生素如青霉素、頭孢菌素等耐藥的主要機制。另外大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中同時攜帶多種耐藥酶基因的現象很常見，可能是產生多重耐藥的原因之一［11］。本研究中未檢出對碳青霉烯類抗生素亞胺培南和美羅培南耐藥的大腸埃希菌，僅發現1株耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯菌，提示碳青霉烯類抗生素仍可作為治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的首選藥物。本組銅綠假單胞菌對大多數抗菌藥物的耐藥率相對較低(8．3%～ 41．7%)，低于文獻報道［5，12］。鮑曼不動桿菌除對碳青霉烯類抗生素和頭孢哌酮鈉－舒巴坦較敏感外，對其他抗生素均表現為高度耐藥，與文獻報道相同［5，12］。

綜上所述，對血培養中的細菌菌譜進行調查和耐藥性分析非常有必要，可為臨床醫師合理使用抗菌藥物提供實驗室依據。檢驗科室應主動與臨床科室溝通，為控制血流感染提供有效服務。

［1］ Ortega M，Almela M，Soriaao A，et al．Bloodstream infections among human immunodeficiency virus-infected adult patients:epidemiology and risk factors for mortality［J］．Eur J Clin Micro Biol Infect Dis，2008，27(10):969-976．

［2］ 鄧紅麗，陳振華，劉文恩，等．血培養病原菌分布及耐藥性分析［J］．實用預防醫學，2010，17(1):127-129．

［3］ 邵敏偉，粱艷，周庭銀．4603例血培養病原菌種類分布與耐藥性分析［J］．中國抗生素雜志，2008，33(12):727-730．

［4］ 陳瀟，徐修禮，樊新，等．10941份血培養標本中病原菌群分布及耐藥性分析［J］．中國感染控制雜志，2010，9(4):264-266．

［5］ 丁宸，徐玉玲，曹春萍．血流感染病原菌的菌種分布與耐藥性分析［J］．海南醫學，2011，22(8):120-122．

［6］ 徐修禮，張建芳，張璐，等．羊布氏桿菌對常用抗菌藥物的敏感性研究［J］．中國感染控制雜志，2006，5(1):54-55，56．

［7］ 朱建未，朱芳，胡雪飛．283份血液細菌培養結果及耐藥性分析［J］．中國實用醫藥，2008，3(36):157-159．

［8］ 粟方，曹彬，杜小玲，等．醫院內深部真菌感染的臨床分布特點及耐藥性分析［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18(12):1771-1773．

［9］ 馮文莉，楊靜，奚志琴，等．3年間醫院內侵襲性真菌感染的病原菌分布及臨床分析［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18(7):1030-1033．

［10］ Chen Y，Zhang W，Knabel S J．Multi-virulence-locus sequence typing identifies single nucleotide polymorphisms which differentiate epidemic clones and outbreak strains of Listeria monocytogenes［J］．J Clin Microbiol，2007，45(3):835-846．

［11］ 陳慧紅，韓立中，余素飛，等．大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌超廣譜β-內酰胺酶基因型研究［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18(2):160-162．

［12］ 張華，祖育娜．醫院內血流感染主要病原菌分布及變遷［J］．中國實用醫藥，2010，5(33):77-78．