兒童白內(nèi)障前段玻璃體切除對(duì)角膜功能的影響

袁 軍，楊瀟遠(yuǎn)，陳 鵬，王 騫

(鄭州市第二人民醫(yī)院眼科 河南鄭州 450006)

在現(xiàn)代白內(nèi)障摘出術(shù)中，各種手術(shù)方式都不可避免地?fù)p傷角膜，導(dǎo)致角膜散光增加與內(nèi)皮細(xì)胞密度下降，而晶狀體后囊的破裂及玻璃體的脫出會(huì)進(jìn)一步加重手術(shù)對(duì)角膜的損傷。后發(fā)性白內(nèi)障是兒童白內(nèi)障摘出術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常規(guī)的白內(nèi)障摘出術(shù)后，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)病率幾乎是100%，為了降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率，很多醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除［1］。為了觀察該手術(shù)對(duì)角膜的影響，本研究進(jìn)行了術(shù)后角膜散光及角膜內(nèi)皮細(xì)胞的觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年10月至2010年10月在鄭州市第二人民醫(yī)院就診的兒童雙眼白內(nèi)障22例(44眼)，男16例(32眼)，女6例(12 眼)，年齡2.5～8.0歲，平均(4.5±0.2)歲。手術(shù)前、后常規(guī)進(jìn)行裂隙燈顯微鏡和眼底檢查。22例(44眼)雙眼兒童白內(nèi)障患者隨機(jī)選擇1眼(A組)通過鞏膜緣隧道切口白內(nèi)障摘出及后囊環(huán)形撕開;對(duì)側(cè)眼(B組)行白內(nèi)障摘出及后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除。兩組病例術(shù)前散光度、術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表 1、表 2。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均在全麻下手術(shù)，以上穹隆部為基底，于11∶30～12∶30方位切開球結(jié)膜。于角膜緣后1 mm做弦長(zhǎng)3 mm左右反眉狀1/2板層鞏膜切口，鞏膜隧道至透明角膜內(nèi)1.5 mm左右，以3.2 mm穿刺刀刺入前房，用角膜穿刺刀于角膜緣9∶00方位做側(cè)切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑。用截囊針行直徑5 mm的環(huán)形撕囊，充分水分離后以超聲乳化儀I/A系統(tǒng)清除晶狀體核及皮質(zhì)，后囊環(huán)形撕開4 mm左右。B組患者玻璃體切除器頭經(jīng)鞏膜隧道口進(jìn)入前房，通過后囊孔切除少量前段玻璃體。

1.3 術(shù)后處理 妥布霉素滴眼液4次/d，連續(xù)使用7～10 d。醋酸潑尼松龍滴眼液及復(fù)方托吡卡胺滴眼液4次/d，2周后逐漸減量，連續(xù)使用2個(gè)月。阿托品滴眼2次/d，連續(xù)使用3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月以角膜地形圖觀察角膜散光情況，角膜內(nèi)皮細(xì)胞儀測(cè)量角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)量患者手術(shù)前后的視力，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊環(huán)形撕開組(A組)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失6.57%，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合前段玻璃體切除組(B組)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失7.44%，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但是兩組之間內(nèi)皮細(xì)胞丟失個(gè)數(shù)平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)()

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)()

2.2 兩組角膜散光情況比較 白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊環(huán)形撕開組術(shù)后角膜散光平均值為(0.87±0.13)D，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。聯(lián)合前段玻璃體切除組術(shù)后角膜散光平均值為(0.84±0.76)D，與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜散光情況比較()

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜散光情況比較()

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 全部術(shù)眼術(shù)后炎性反應(yīng)輕微，4眼術(shù)后早期出現(xiàn)輕度角膜水腫，滴眼治療5 d后角膜恢復(fù)透明。A組7眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障(31.82%)，5眼行激光切開，2眼全麻下行后發(fā)障切除。B組1眼出現(xiàn)輕微后發(fā)性白內(nèi)障(4.55%)，暫時(shí)未給予處理。兩組后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

兒童白內(nèi)障行白內(nèi)障摘出后后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率幾乎是100%，白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊環(huán)形撕開可使后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率降至30%左右［1-2］。為了進(jìn)一步降低兒童白內(nèi)障的后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率，后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除逐漸被應(yīng)用于臨床［3-4］。在現(xiàn)代白內(nèi)障摘出術(shù)中，都不可避免地對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度下降。后囊切開聯(lián)合前段玻璃體切除由于增加了手術(shù)時(shí)間和前房?jī)?nèi)操作，玻璃體脫出的可能性增加，因此會(huì)加重對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后不可再生，密度降至1 000/mm2以下時(shí)可致角膜內(nèi)皮失代償，發(fā)生大泡性角膜變性，所以角膜內(nèi)皮損傷成為白內(nèi)障手術(shù)者最為關(guān)心的問題。

為了研究?jī)和變?nèi)障后囊切開聯(lián)合前段玻璃體切除對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，本研究采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞儀對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)。結(jié)果，兩組手術(shù)方式的患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率均在7%左右，低于成年人白內(nèi)障手術(shù)中10%左右的丟失率［5］。這是由于兒童白內(nèi)障晶狀體核硬度不大，大部分患兒不需要使用超聲能量就可以很快清除晶狀體核和皮質(zhì)，并且使用性能良好的黏彈劑對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有很好的保護(hù)作用。兩組病例的內(nèi)皮細(xì)胞丟失從數(shù)值上看，非聯(lián)合前段玻璃體切除組要高于聯(lián)合前段玻璃體切除組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于兒童角膜尚未發(fā)育成熟，透明角膜切口對(duì)角膜的影響較大，因此我們采用鞏膜隧道自閉式切口行白內(nèi)障摘出，術(shù)后不需縫合，對(duì)角膜散光及內(nèi)皮細(xì)胞影響較小［6-7］，并且鞏膜隧道切口有結(jié)膜瓣的覆蓋可以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。通過角膜地形圖進(jìn)行角膜散光檢查，兩組患者術(shù)后3個(gè)月的角膜平均散光度與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后兩組病例平均散光未見明顯改變，但術(shù)后角膜地形圖顯示角膜緣近切口處屈光度有輕度下降，提示切口選擇在最強(qiáng)經(jīng)線時(shí)有可能減低術(shù)后的角膜散光。術(shù)后切口自閉是手術(shù)的關(guān)鍵，隧道的長(zhǎng)度應(yīng)在3 mm以上，以免術(shù)中虹膜脫出和術(shù)后傷口愈合不佳。

在本文的研究中，白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊撕開組中7眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障(31.82%)，聯(lián)合前段玻璃體切除組1眼出現(xiàn)輕微后發(fā)性白內(nèi)障(4.55%)。兩組后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道認(rèn)為，兒童先天性白內(nèi)障行后囊環(huán)形撕開聯(lián)合前段玻璃體切除可以徹底清除晶狀體上皮細(xì)胞增生的支架，阻斷渾濁向視軸區(qū)發(fā)展，可有效預(yù)防中央視區(qū)后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生［8-9］。綜上所述，兒童白內(nèi)障經(jīng)鞏膜隧道切口吸出、環(huán)形后囊撕除、聯(lián)合前段玻璃體切除，對(duì)角膜散光沒有明顯的影響，與PEA+PCCC相比，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失沒有明顯的增加。并且能明顯降低后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。

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