30例確診侵襲性肺曲霉病臨床分析

吳 濤

(河南科技大學第二附屬醫院呼吸內科 河南洛陽 471023)

侵襲性肺曲霉病是肺曲霉病中最嚴重的類型，臨床表現復雜，病情急，直接威脅生命，診斷困難，病死率高達56.0%～88.1%［1］。近年來，隨著臟器移植患者的增加，廣譜抗生素、免疫抑制劑及激素的大量應用，侵襲性肺曲霉病的發病率有增加的趨勢。收集河南科技大學第二附屬醫院2012年1月至2013年6月收治的30例確診肺曲霉病病例進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年6月河南科技大學第二附屬醫院收治確診肺曲霉病患者共30例，男20例，女10例，年齡27～81歲，平均46歲。病程10～71 d，平均38.5 d。經痰培養或病理學檢查確診，確診時間18～31 d，平均時間23 d。

1.2 基礎疾病 類風濕性關節炎8例，該8例患者長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑;肺結核15例，抗結核治療已3周;肺癌4例，這4例患者均接受放療或化療治療;慢性阻塞性肺疾病3例。

1.3 臨床表現 30例患者均有不同程度的發熱及咳嗽、咳痰，體溫38.1～40.0 ℃，為不規則發熱，其中26例有不同程度的呼吸困難癥狀;咯血7例，多痰中帶血;胸悶氣短6例。

1.4 影像學表現 CT表現，單個病灶17例，多個病灶13例;結節狀病灶10例，團塊狀病灶9例，實變病灶11例;暈輪征5例，新月征6例，空洞3例，斑片影6例，支氣管充氣征10例。

1.5 臨床診斷 患者30例，單獨左肺8例，單獨右肺12例，同時累及雙肺10例，還有2例累及肺外。其中20例反復痰培養確診曲霉病，10例經纖維支氣管鏡確診曲霉病。初步診斷肺曲霉病12例，誤診細菌性肺炎5例，剩余13例未能在初期診斷明確。

1.6 治療方法 30例患者在確診后，經兩性霉素B治療、兩性霉素B+伊曲康唑治療和脂質體兩性霉素B治療以及伊曲康唑(靜脈+口服序貫)治療。

2 結果

3例經兩性霉素B治療后0例治愈，1例好轉，1例自動出院，1例死亡;7例經兩性霉素B+伊曲康唑治療后3例治愈，2例好轉，1例死亡，1例自動出院;9例經脂質體兩性霉素B治療后4例治愈，4例好轉，1例自動出院;11例經伊曲康唑(靜脈+口服序貫)治療后8例治愈，2例好轉，1例自動出院。26例患者經治療后好轉或痊愈，療程20～50 d。治療期間監測肝腎功能、電解質，復查痰培養、胸片。治愈指標參照“抗菌藥物臨床研究指導原則”［2］。①兩性霉素B組:3例均出現胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐、腹部不適癥狀，對癥處理后1例緩解，但同時出現肝功能異常;1例出現腎功能異常，表現為肌酐、尿素異常，對癥治療后恢復正常;1例出現肝功能異常，表現為轉氨酶升高，對癥治療后恢復正常。②兩性霉素B+伊曲康唑組:1例出現胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐、腹部不適，對癥治療后好轉。③脂質體兩性霉素B組:3例出現肝功能異常，主要表現為轉氨酶升高，對癥治療后好轉。④伊曲康唑(靜脈+口服序貫)組:3例出現胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐、腹部不適，對癥治療后好轉。見表1。

表1 30例患者的治療及轉歸(n)

3 討論

曲霉菌屬是一種腐生絲狀真菌，廣泛存在于自然界，患者多因吸入含曲霉菌孢子的灰塵引起感染［3］。侵襲性曲霉病常發生于有明顯免疫缺陷的患者中，特別在器官移植、中性粒細胞缺乏、接受免疫抑制劑、皮質類固醇治療的患者中尤為常見［4］。患慢性疾病或某些醫源性因素如留置導管等也可導致繼發性曲霉菌感染［5］。COPD患者屬于患侵襲性肺曲霉病的高危人群［6］。

肺曲霉菌病臨床表現多種多樣，缺乏特異性。本研究中侵襲性肺曲霉菌病的臨床表現以發熱、咳痰、呼吸急促等肺部感染癥狀為主要表現，其他癥狀不明顯。咳嗽、咳痰、呼吸急促是一般呼吸道感染的常見癥狀，也是支氣管擴張癥、肺結核、肺癌的常見癥狀，均無特異性［7-8］，早期診斷有一定困難。

目前，僅有兩性霉素B、脂質體兩性霉素B和伊曲康唑對侵襲性肺曲霉病有顯著的治療效果。多年來，兩性霉素B一直作為治療侵襲性肺曲霉病的首選藥物，但較大劑量的應用受到其相關不良反應(寒戰、高熱、惡心、嘔吐、低鉀血癥、腎功能損害等)的限制，脂質體兩性霉素B是雙層脂質體內含有兩性霉素B的一種新型制劑，它保留了兩性霉素B強有效的抗真菌作用，同時有效地降低了兩性霉素B的不良反應，從而增加了患者對于兩性霉素B的耐受性，因而相應地提高了兩性霉素B的療效。

以往原發性曲霉菌感染非常少見，但近期研究表明，在非免疫抑制的人群，肺曲霉菌病亦日愈增加［9］。因而，肺曲霉病的診治就愈加重要。由于肺曲霉病患者的臨床表現多樣而缺乏特征性，病情重、病死率高，治療方案不統一，極易誤診、漏診。血清學和分子生物學是近年研究的熱點，但敏感性和特異性仍然不能滿足臨床需要，還需進一步大量的臨床實驗。以PCR為基礎結合其他分子生物學技術的檢測方法逐漸成為一種趨勢。隨著對曲霉菌菌體抗原結構的研究不斷深入，在未來有可能發現更有特異性的曲霉菌抗原成分，發展出更具特異性及敏感性的曲霉菌抗原檢測方法。總之，結合不同的診斷方法對于早期診斷的確立更有意義，及時合理用藥是改善預后、降低曲霉菌屬感染病死率的關鍵。

［1］Williamson E C，Leeming J P，Palmer H M，et al.Diagnosis of inva-sive aspergillosis in bone marrow transplant recipients by polymerase chain reaction［J］.Br J Haematol，2000，108(1):132-139.

［2］許蓓，諸葛傳德，龔啟明，等.兩性霉素B脂質體治療深部真菌感染30 例［J］.上海醫藥，2000，21(2):18-20.

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［4］Andriole V T.Aspergillus infections:problems in diagnosis and treatment［J］.Infect Agents Dis，1996，5(1):47-54.

［5］王紅，劉維達.曲霉菌研究的某些新進展［J］.國外醫學皮膚性病學分冊，1998，24(3):150.

［6］傅勇譯.侵襲性曲菌病與慢性阻塞性肺病［J］.世界醫學雜志，2002，6(20):46-49.

［7］曾惠清，蔡雪瑩，陳波，等.慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉菌病的臨床特點［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21(2):258-260.

［8］朱丹，陳慧，趙建平，等.慢性阻塞性肺疾病并發侵襲性曲霉菌感染的臨床研究［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22(5):1078-1080.

［9］Nguyen M H，Jaber R，Leather H L，et al.Use of bronchoalveolar lavage to detect galactomannan for diagnosis of pulmonary aspergillosis among nonimmunocompromised hosts［J］.J Clin Microbiol，2007，45(9):2787-2792.